Отчет о проведенных сеансах диализа и движении пациентов |
(наименование медицинской организации) |
Год ________
Месяц ______
1. Отчет о проведенных сеансах ЗПТ
N | Фамилия | Имя | Отчество | Число выполненных сеансов/обменов | Гемоглобин, г/л | Месячная доза ЭПО |
1 | ||||||
2 | ||||||
... | ||||||
n | ||||||
Всего |
2. Отчет о движении пациентов
2.1. Пациенты, впервые принятые на ЗПТ (ранее не лечившиеся другим видом диализа или АТП)
Фамилия | Имя | Отчество | Дата рождения | Район СПб | Улица | Дом | Корпус | Кв | Диагноз | Дата начала диализа | Экстренное/плановое начало диализа | |
1 | ||||||||||||
2 | ||||||||||||
… | ||||||||||||
n |
2.2. Выбывшие пациенты
Фамилия | Имя | Отчество | Дата выбытия | Причина выбытия * | Примечание** | |
1 | ||||||
2 | ||||||
… | ||||||
n |
* Причины выбытия: | ** Примечание |
Официальный
электронный текст
ИПС "Кодекс"
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
рассылка