О внесении изменений в распоряжения Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 06.08.2015 N 217-р и от 06.08.2015 N 218-р

Реестр лиц с ограниченными возможностями здоровья, получивших технические средства реабилитации
N ______ от ___________________

в

(наименование организации, выдавшей технические средства реабилитации (далее - Организация)

N п/п

В соответствии с договором N _____ от _________ об организации работы по предоставлению технических средств реабилитации

Район Санкт-Петербурга

Улица

Номер дома

Номер корпуса

Номер квартиры

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Дата полу-
чения техни-
ческого сред-
ства реабили-
тации

Стоимость техни-
ческого сред-
ства реаби-
литации

Серия паспорта, свиде-
тельства о рождении (документа удосто-
веряющего личность гражда-
нина)

Номер паспорта, свидете-
льства о рождении (документа удостове-
ряющего личность гражда-
нина)

Номер и дата выдачи меди-
цинского заклю-
чения

Шифр техни-
ческого средства реаби-
литации

Наимено-
вание техни-
ческого средства реабили-
тации

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Согласовано

Директор СПб ГКУ "Городской

Руководитель

информационно-расчетный центр"

Организации

(наименование организации, предоставившей техническое средство реабилитации)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

М.П.