"Приложение N 1
к Порядку
(в редакции постановления
Правительства Московской области
от 22 декабря 2015 года N 1295/49)
Форма
Таблица 1
Заявка на предоставление межбюджетных трансфертов Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области
на __________ 2015 г.
Наименование показателя | Сумма заявки на месяц (тыс.руб.) |
1 | 2 |
Межбюджетные трансферты из бюджета Московской области, передаваемые Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области по Московской областной программе обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования в части базовой программы обязательного медицинского страхования | |
Межбюджетные трансферты из бюджета Московской области, передаваемые Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области по Московской областной программе обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение медицинской помощи по перечню страховых случаев и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, всего | |
в том числе | |
на финансовое обеспечение медицинской помощи по перечню страховых случаев и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования | |
на расходы по ведению дела страховыми медицинскими организациями в части сверх базовой программы обязательного медицинского страхования | |
Межбюджетные трансферты из бюджета Московской области, передаваемые Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области по мероприятиям, не включенным в Московскую областную программу обязательного медицинского страхования, всего | |
в том числе | |
скорой медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ, и скорой медицинской помощи, оказываемой не идентифицированным и не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам, при заболеваниях, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования | |
медицинской помощи не идентифицированным и не застрахованным и по обязательному медицинскому страхованию гражданам в экстренной форме в амбулаторных и стационарных условиях при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования | |
на обеспечение деятельности структурных подразделений государственных медицинских организаций Московской области в соответствии с перечнем, утвержденным Московской областной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; обслуживание информационно-технологической программы функционирования автоматизированных рабочих мест компьютерного оформления машиночитаемых рецептурных бланков для граждан, имеющих право на получение лекарственных препаратов, и автоматизированной информационной системы финансового планирования государственных медицинских организаций Московской области | |
Межбюджетные трансферты из бюджета Московской области, передаваемые Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области на дополнительное финансовое обеспечение административно-управленческой деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области по сверх базовой программе обязательного медицинского страхования и мероприятиям, не включенным в Московскую областную программу обязательного медицинского страхования | |
Итого |
Руководитель ТФОМС Московской области | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
Руководитель | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
(М.П.) | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
"__" ___________ 2015 г. | |||
(телефон) |
Форма
Таблица 2*
Заявка на предоставление межбюджетных трансфертов Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области
на _____________ 20__ г.
Наименование показателя | Сумма заявки в месяц (тыс.руб.) |
1 | 2 |
Межбюджетные трансферты из бюджета Московской области, передаваемые Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области по Московской областной программе обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования в части базовой программы обязательного медицинского страхования | |
Межбюджетные трансферты из бюджета Московской области, передаваемые Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области по Московской областной программе обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение медицинской помощи по перечню страховых случаев и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, всего | |
в том числе | |
на финансовое обеспечение медицинской помощи по перечню страховых случаев и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования | |
на дополнительное финансовое обеспечение административно-управленческой деятельности ТФОМС Московской области, связанной с организацией оказания медицинской помощи по сверх базовой программе обязательного медицинского страхования | |
на расходы по ведению дела страховыми медицинскими организациями по сверх базовой программе обязательного медицинского страхования | |
Межбюджетные трансферты из бюджета Московской области, передаваемые Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области по мероприятиям, не включенным в Московскую областную программу обязательного медицинского страхования, на финансовое обеспечение медицинской помощи в экстренной форме в амбулаторных и стационарных условиях и скорой медицинской помощи гражданам, не идентифицированным и не застрахованным по обязательному | |
медицинскому страхованию, в рамках Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, всего | |
в том числе | |
на дополнительное финансовое обеспечение административно-управленческой деятельности ТФОМС Московской области, связанной с организацией оказания медицинской помощи гражданам, не идентифицированным и не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию | |
Итого |
________________
* Заявка по форме 2 предоставляется ТФОМС Московской области в Министерство здравоохранения Московской области, начиная с 2016 года.
Руководитель ТФОМС | ||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||
Руководитель | ||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||
(М.П.) | ||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||
"__" ___________ 2016 г. | ||||
(телефон) | ". |