(Ф.И.О. заявителя - физического лица, | |
почтовый адрес заявителя) | |
(наименование юридического лица, | |
место нахождения юридического лица, | |
государственный номер записи о государственной | |
регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц) | |