Протокол N ___
заседания врачебной комиссии
(наименование медицинской организации) |
по случаю выявления у иностранного гражданина или лица без гражданства в ходе медицинского освидетельствования заболевания наркоманией и/или инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, и уклонения от дообследования, подтверждения диагноза и невозможностью проведения лечения, уклонения от лечения иностранного гражданина или лица без гражданства
" | " | 20 | г. |
Врачебная комиссия в составе: | |||
1. | Председателя комиссии | (должность, Ф.И.О.). | |
2. | (должность, Ф.И.О.). | ||
3. | (должность, Ф.И.О.) | ||
в отношении | |||
Фамилия, имя, отчество иностранного гражданина или лица без гражданства | Дата рождения иностранного гражданина или лица без гражданства | Пол | Данные документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина или лица без гражданства | Гражданство иностранного гражданина или лица без гражданства | Адрес места пребывания (проживания) иностранного гражданина или лица без гражданства в РФ |
в связи с имеющимся у него (нее) диагнозом (в т.ч. код по МКБ) | ||
, | ||
- уклонением указанного лица от дообследования*, | ||
- подтверждением диагноза специализированной медицинской организацией и невозможностью проведения лечения указанного лица*, | ||
- уклонением указанного лица от лечения*, | ||
а также в связи с тем, что о причине имеющегося диагноза заболевания создается реальная угроза здоровью окружающего его населения, руководствуясь статьей 25.10 Федерального закона "О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию", приняла решение:
направить в адрес Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Московской области, Управления Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков по Московской области (ненужное зачеркнуть)
пакет документов для подготовки проекта решения о нежелательности пребывания (проживания) иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации.
Члены комиссии: | |
(Ф.И.О., подпись председателя комиссии) | |
(Ф.И.О., подпись председателя комиссии) | |
Председатель комиссии | |
(Ф.И.О., подпись председателя комиссии) |