О совершенствовании на территории Московской области системы организации медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства (с изменениями на 4 мая 2016 года) (утратил силу на основании приказа Минздрава Московской области от 01.08.2017 N 1147)

Ф.И.О.

(полностью печатными буквами, на русском языке)

направляется на дообследование в

(наименование и адрес специализированной медицинской организации государственной системы здравоохранения)

в связи с выявлением у него (нее) в ходе медицинского освидетельствования,

проведенного

,

(дата освидетельствования)

подозрения на заболевание

(указать диагноз, в т.ч. код МКБ-10)

Дата

Подпись иностранного гражданина
или лица без гражданства

Председатель комиссии

(Ф.И.О.)

(Подпись)

М.П.