Уведомление иностранного гражданина или лица без гражданства о выявленных в ходе медицинского освидетельствования подозрениях на инфекционные заболевания, представляющие опасность для окружающих, и/или подозрениях на заболевание наркоманией (факте незаконного употребления наркотических средств и психотропных веществ) и направлении его на дообследование
Настоящим подтверждаю, что я | |||||
(Ф.И.О. иностранного гражданина или лица без гражданства) | |||||
уведомлен(а) о том, что в ходе медицинского освидетельствования у меня выявлено | |||||
подозрение на заболевание(я), в связи с которым(ми) мне выдано направление(я) на дообследование(я): | |||||
N | в | , | |||
(наименование медицинской организации) | |||||
N | в | , | |||
(наименование медицинской организации) | |||||
N | в | , | |||
(наименование медицинской организации) | |||||
N | в | . | |||
(наименование медицинской организации) | |||||
Я обязуюсь в течение 10 рабочих дней предоставить документы, подтверждающие прохождение дообследования, лечения, подтверждение (снятие) диагноза, в | |||||
(наименование медицинской организации, проводившей медицинское освидетельствование) | |||||
Я уведомлен о том, что в случае невыполнения мною вышеуказанных требований в указанные сроки врачебной комиссией медицинской организации, проводившей медицинское освидетельствование, будет принято решение о направлении пакета документов для подготовки проекта решения о нежелательности пребывания (проживания) иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации в Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Московской области или Управление Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков по Московской области.
Дата | ||
Подпись иностранного гражданина | ||
или лица без гражданства | ||