Точный
Недействующий

О совершенствовании на территории Московской области системы организации медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства (с изменениями на 4 мая 2016 года) (утратил силу на основании приказа Минздрава Московской области от 01.08.2017 N 1147)

Приложение N 12
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 15 декабря 2015 года N 1890

     

Отчет об иностранных гражданах и лицах без гражданства, у которых в ходе медицинского освидетельствования выявлены заболевание (подозрение на заболевание) наркоманией и инфекционные заболевания (подозрения на заболевания), представляющие опасность для окружающих, и сведения о дообследовании иностранных граждан и лиц без гражданства в специализированных медицинских организациях
за ___________ 20___ г.


N п/п

Фамилия, имя, отчество иностран-
ного гражданина или лица без гражданства

Дата рождения иностран-
ного гражда-
нина или лица без граж-
данства

Данные документа, удосто-
веряющего личность иностранного гражданина или лица без гражданства

Граж-
данство иностран-
ного граж-
данина или лица без граж-
данства

Адрес места пребывания (проживания) иностран-
ного гражданина или лица без гражданства в РФ

Дата меди-
цинского освиде-
тельст-
вования иностран-
ного гражда-
нина или лица без гражданства

Подоз-
рение на заболе-
вание

Куда и когда направ-
лен

Подт-
верж-
денный диагноз

Дата диаг-
ноза

Эпид. номер и дата

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12


Председатель комиссии

20

г.

(Ф.И.О., подпись председателя комиссии)