(наименование медицинской организации) | |
(адрес, телефон) | |
Код ОГРН | |
(номер, дата выдачи и срок действия лицензии) | |
Сертификат
об отсутствии у иностранного гражданина или лица без гражданства заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) (CERTIFICATE ONNEGATIVE RESULT ON HIV)
СЕРИЯ _____ N ______ от _____ г.
(фамилия, имя, отчество пациента)/(full name of patient) |
(паспорт (номер, серия, дата выдачи)/(number, series, date of issue) |
(страна постоянного или преимущественного проживания)/(country of residence) |
(дата рождения)/(date of birth) |
(сведения о планируемом периоде пребывания в РФ)/(information about planned staying time in the Russian Federation) |
был(а) освидетельствован(a)/was tested |
(дата исследования/date of testing) |
(название и серия диагностикума, с помощью которого проводились исследования на наличие антител к ВРИ)/(name and series of duagnosticum used for testing on presence in his/her blood of antibodies to the humen immunodeficiency virus) с ОТРИЦАТЕЛЬНЫМ результатом/and that the result of the test was NEGATIVE |
(подпись освидетельствованного)/(signature of parient) |
(Ф.И.О. и подпись врача, проводившего исследование)/(full name of doctor, signature) |
М.П.
Сертификат действителен в течение трех месяцев со дня проведения исследования.
The certificate is valid during three months from the date of testing.