Адрес | |
Лицензия |
Медицинское заключение N ____
об отсутствии заболевания наркоманией, являющегося основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации
" | " | 20 | г. |
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||
2. Дата рождения: число _________ месяц _________ год _________; место рождения ________ | |||||||||||
3. Пол (мужской/женский) | |||||||||||
4. Документ, удостоверяющий личность | |||||||||||
(N, серия, дата и место выдачи) | |||||||||||
5. Место жительства (место пребывания, место фактического проживания) | |||||||||||
(нужное подчеркнуть) | |||||||||||
субъект Российской Федерации | район | ||||||||||
город | населенный пункт | ||||||||||
улица | дом | квартира | |||||||||
6. Страна постоянного (преимущественного) проживания | |||||||||||
7. Заключение: заболевание наркоманией НЕ ВЫЯВЛЕНО. | |||||||||||
По результатам химико-токсикологического исследования наркотические средства, психотропные вещества и их метаболиты НЕ ОБНАРУЖЕНЫ. | |||||||||||
Врач-психиатр-нарколог | |||
Подпись | Ф.И.О. | ||
"__" ______________ 20__ г. | |||
(дата освидетельствования) | |||
М.П. |