Протокол N ____
заседания врачебной комиссии
(наименование медицинской организации) |
по случаю выявления у иностранного гражданина или лица без гражданства в ходе медицинского освидетельствования заболевания наркоманией и/или инфекционных заболеваний, которые представляют опасность для окружающих, и прохождения иностранным гражданином или лицом без гражданства курса лечения
"___" ___________ 20__ г.
Врачебная комиссия в составе: | |||
1. | Председателя комиссии | (должность, Ф.И.О.). | |
2. | (должность, Ф.И.О.). | ||
3. | (должность, Ф.И.О.) | ||
в отношении | |||
Фамилия, имя, отчество иностранного гражданина или лица без гражданства | Дата рождения иностранного гражданина или лица без гражданства | Пол | Данные документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина или лица без гражданства | Гражданство иностранного гражданина или лица без гражданства | Адрес места пребывания (проживания) иностранного гражданина или лица без гражданства в РФ |
в связи с имеющимся у него (нее) диагнозом (в т.ч. код по МКБ) | |||
, | |||
проходит лечение в | |||
(полное наименование медицинской организации) | |||
дата начала лечения "___" ___________ 20__ г.
дата окончания лечения "___" ___________ 20__ г.
в подтверждение чего в медицинскую организацию представлены следующие документы:
1. Договор с медицинской организацией о проведении лечения до выздоровления (при выявлении инфекций, передающихся преимущественно половым путем) либо абациллирования (в случае туберкулеза).
2. Финансовые документы, подтверждающие оплату лечения, или иные документы, гарантирующие оплату лечения.
3. Копию амбулаторной карты и иные документы, подтверждающие прохождение лечения и контрольные явки в регламентированные сроки, - приняла решение:
направить в адрес Управления Роспотребнадзора по Московской области пакет документов для рассмотрения вопроса о возможности и целесообразности проведения курса лечения иностранного гражданина либо лица без гражданства и переносе по указанным основаниям принятия решения о нежелательности пребывания иностранных граждан или лиц без гражданства на время проведения лечения.
Члены комиссии: | |
(Ф.И.О., подпись председателя комиссии) | |
(Ф.И.О., подпись председателя комиссии) | |
Председатель комиссии | |
(Ф.И.О., подпись председателя комиссии) | |
М.П. |