Наименование ответственной медицинской | Код формы по ОКПДУ | |||
организации | Код учреждения по ОКПО | |||
Медицинская документация | ||||
Адрес | Форма N 001-ИЗ | |||
Лицензия | ||||
Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации | ||||
Медицинское заключение N ____
о наличии (об отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации
от "__" _________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||
2. Дата рождения: число | месяц | год | ; место рождения | ||||||||||||||||||||||||||||
3. Пол (мужской/женский) | |||||||||||||||||||||||||||||||
4. Документ, удостоверяющий личность | |||||||||||||||||||||||||||||||
(N, серия, дата и место выдачи) | |||||||||||||||||||||||||||||||
5. Место жительства (место пребывания, место фактического проживания) | |||||||||||||||||||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||||||||||||||||
субъект Российской Федерации | район | ||||||||||||||||||||||||||||||
город | населенный пункт | ||||||||||||||||||||||||||||||
улица | дом | квартира | |||||||||||||||||||||||||||||
6. Страна постоянного (преимущественного) проживания | |||||||||||||||||||||||||||||||
7. Сведения о планируемом периоде пребывания в Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||
8. Заключение | |||||||||||||||||||||||||||||||
(наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Врач-фтизиатр | |||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись | Ф.И.О. | ||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||
(дата освидетельствования) | |||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||||
Уполномоченное лицо медицинской организации | |||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись | Ф.И.О. | ||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||
(дата) | |||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||||
9. Заключение | |||||||||||||||||||||||||||||||
(наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Врач-дерматовенеролог | |||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись | Ф.И.О. | ||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||
(дата освидетельствования) | |||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||||
Уполномоченное лицо медицинской организации | |||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись | Ф.И.О. | ||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||
(дата) | |||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||||
10. Заключение | |||||||||||||||||||||||||||||||
(наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Врач-инфекционист | |||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись | Ф.И.О. | ||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||
(дата освидетельствования) | |||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||||
Уполномоченное лицо медицинской организации | |||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись | Ф.И.О. | ||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||
(дата) | |||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||||
11. Медицинское заключение: | |||||||||||||||||||||||||||||||
Выявлено наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа иностранным гражданам и лицам без гражданства в выдаче либо аннулировании разрешения на временное проживание, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации (нужное подчеркнуть). | |||||||||||||||||||||||||||||||
Уполномоченное лицо ответственной медицинской организации: | |||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О.) | |||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (дата) | ||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||||||||||||