О порядке приобретения, перевозки, хранения, учета, отпуска, использования, уничтожения, назначения и выписывания наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня, психотропных веществ, внесенных в список III перечня в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы (с изменениями на 11 октября 2016 года)

Расписка
доверенных лиц больного на получение наркотических средств и психотропных веществ

Я

(фамилии, инициалы полностью)

Проживающий по адресу:

Контактный телефон

Паспорт (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Степень родства

Ознакомлен(а) с порядком получения рецептов на наркотические средства, психотропные вещества, наркотических средств, психотропных веществ, а также и возврата использованных ампул, использованных трансдермальных терапевтических систем, а также остатков неиспользованных наркотических средств, психотропных веществ и специальных рецептурных бланков.

 Обязуюсь по истечении надобности осуществить сдачу в поликлинику (больницу) использованных ампул, использованных трансдермальных терапевтических систем, а также неиспользованных наркотических средств, психотропных веществ и специальных рецептурных бланков.

Предупрежден об ответственности за нарушение порядка оборота наркотических средств и психотропных веществ в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Дата

Подпись