Акт | |||||||||||
г. _______________ | "____" __________ 20___ г. | ||||||||||
Комиссия в составе: | |||||||||||
Председатель комиссии | |||||||||||
Члены комиссии: | |||||||||||
(с указанием Ф.И.О., должности, места работы лиц, принимающих участие в уничтожении) | |||||||||||
Составила настоящий акт об уничтожении наркотических, психотропных лекарственных препаратов, дальнейшее использование которых в медицинской практике признано нецелесообразным в связи | |||||||||||
(указать основание для уничтожения) | |||||||||||
За период с "___"__________ 20___ г. по "___"__________ 20___ г. | |||||||||||
Сведения о лекарственных формах и дозировках наркотических средств и психотропных веществ, единицах измерений, сериях, количествах, а также о таре и упаковке, в которых хранились наркотические средства и психотропные вещества, отражены в акте(ах) приема-передачи от | |||||||||||
Уничтожение наркотических, психотропных веществ произведено: ампулы - раздавливанием, порошки, таблетки, трансдермальные формы и специальные рецептурные бланки на наркотические средства и психотропные вещества - сжиганием. | |||||||||||
В ампулах | |||||||||||
1) | шт. | Количество больных, Ф.И.О., N мед. карты (или адрес) | |||||||||
2) | шт. | -"- | |||||||||
В порошках | |||||||||||
1) | шт. | -"- | |||||||||
2) | шт. | -"- | |||||||||
В таблетках | |||||||||||
1) | шт. | -"- | |||||||||
2) | шт. | -"- | |||||||||
Трансдермальные формы наркотических средств | |||||||||||
1) | шт. | -"- | |||||||||
2) | шт. | -"- | |||||||||
Рецептурные бланки | |||||||||||
1) | шт. | N, серия, Ф.И.О., N мед. карты (или адрес) | |||||||||
2) | шт. | -"- | |||||||||
Председатель комиссии | |||||||||||
(должность) | (Ф.И.О.) | (подпись) | |||||||||
Члены комиссии | |||||||||||
(должность) | (Ф.И.О.) | (подпись) | |||||||||
(должность) | (Ф.И.О.) | (подпись) | |||||||||
Председатель комиссии | |||||||||||
(должность) | (Ф.И.О.) | (подпись) | |||||||||