Акт
на уничтожение использованных ампул, из-под наркотических средств и психотропных веществ в стационарной медицинской организации
Комиссия в составе
Фамилия, инициалы, должность
Число, месяц, год
Произвела уничтожение за период с ...... по ......
- Использованных ампул из-под наркотических средств и психотропных веществ в количестве (прописью) __________ штук от ___________ (количества больных, которым были применены наркотические вещества и психотропные вещества (указать: фамилия, инициалы и NN истории болезни).
Ампулы уничтожены путем раздавливания
Подписи членов комиссии: