Начальнику УФСКН России | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||
Прошу выдать заключение об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотических средств и психотропных веществ, прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации. | ||||
(наименование юридического лица с указанием ОГРН, ИНН | ||||
его организационно-правовой формы, наименование филиала (при наличии), | ||||
с указанием КПП местонахождение, адрес места осуществления | ||||
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств, | ||||
психотропных веществ, внесенных в список I прекурсоров, | ||||
или культивирования наркосодержащих растений)) | ||||
Сведения о лицах, оформляемых на работу с наркотических средств и психотропных веществ, внесенными в список I прекурсорами или культивируемыми наркосодержащими растениями (фамилия, имя, отчество и должность)*. | ||||
(должность лица, подписавшего заявление) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||
М.П. | ||||
Приложение: анкеты на _______ человек, на ________ листах. | ||||
________________ * Сведения о лицах могут быть представлены в виде таблицы. | ||||
АНКЕТА | |||||||||
1. Фамилия | Место для фото | ||||||||
Имя | |||||||||
Отчество | |||||||||
(если меняли фамилию, имя или отчество, указать предыдущие Ф.И.О. и дату смены) | |||||||||
2. Дата рождения | |||||||||
3. Место рождения | |||||||||
(населенный пункт, район, область, край, республика) | |||||||||
4. Гражданство | |||||||||
(если ранее являлись гражданином другого государства, указать, какого) | |||||||||
5. Адрес регистрации по месту жительства | |||||||||
(указать адреса регистрации по месту жительства за последние восемь лет) | |||||||||
6. Адрес регистрации по месту пребывания | |||||||||
(указать адреса регистрации по месту пребывания за последние восемь лет) | |||||||||
7. Паспорт | |||||||||
(серия, номер, кем и когда выдан) | |||||||||
Я, | |||||||||
(фамилия, инициалы работника, заполняющего анкету) | |||||||||
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными, а также подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных в объеме, необходимом для предоставления государственных услуг. | |||||||||
"___"________________ 20___ г. | |||||||||
(подпись работника) | |||||||||
________________ * Анкета заполняется от руки печатными буквами или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров) без сокращений, исправлений. Заполнению подлежат все пункты анкеты. | |||||||||
Список сотрудников ЛПУ, имеющих допуск к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами
N п/п | Ф. И. О. | Должность | Дата рождения | Место рождения | Адрес регистрации |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |