Действующий

О порядке приобретения, перевозки, хранения, учета, отпуска, использования, уничтожения, назначения и выписывания наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня, психотропных веществ, внесенных в список III перечня в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы (с изменениями на 11 октября 2016 года)

Приложение 2
к Инструкции "О порядке приобретения,
перевозки, хранения, учета, отпуска,
использования, уничтожения, назначения и
выписывания наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в список II
Перечня
, психотропных веществ,
внесенных в список III Перечня"


Начальнику УФСКН России
по г.Москве

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать заключение об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотических средств и психотропных веществ, прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации.

(наименование юридического лица с указанием ОГРН, ИНН

его организационно-правовой формы, наименование филиала (при наличии),

с указанием КПП местонахождение, адрес места осуществления

деятельности, связанной с оборотом наркотических средств,

психотропных веществ, внесенных в список I прекурсоров,

или культивирования наркосодержащих растений))

Сведения о лицах, оформляемых на работу с наркотических средств и психотропных веществ, внесенными в список I прекурсорами или культивируемыми наркосодержащими растениями (фамилия, имя, отчество и должность)*.

(должность лица, подписавшего заявление)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

М.П.

Приложение: анкеты на _______ человек, на ________ листах.

________________

     * Сведения о лицах могут быть представлены в виде таблицы.


АНКЕТА
работника, который в соответствии со своими служебными обязанностями  должен иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам,  прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям*


1. Фамилия

Место для фото

Имя

Отчество

(если меняли фамилию, имя или отчество, указать предыдущие Ф.И.О. и дату смены)

2. Дата рождения

3. Место рождения

(населенный пункт, район, область, край, республика)

4. Гражданство

(если ранее являлись гражданином другого государства, указать, какого)

5. Адрес регистрации по месту жительства

(указать адреса регистрации по месту жительства за последние восемь лет)

6. Адрес регистрации по месту пребывания

(указать адреса регистрации по месту пребывания за последние восемь лет)

7. Паспорт

(серия, номер, кем и когда выдан)

Я,

(фамилия, инициалы работника, заполняющего анкету)

заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными, а также подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных в объеме, необходимом для предоставления государственных услуг.

"___"________________ 20___ г.

(подпись работника)

________________

* Анкета заполняется от руки печатными буквами или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров) без сокращений, исправлений. Заполнению подлежат все пункты анкеты.

     

Список сотрудников ЛПУ, имеющих допуск к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами

N п/п

Ф. И. О.

Должность

Дата рождения

Место рождения

Адрес регистрации

1

2

3

4

5

6