О порядке приобретения, перевозки, хранения, учета, отпуска, использования, уничтожения, назначения и выписывания наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня, психотропных веществ, внесенных в список III перечня в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы (с изменениями на 11 октября 2016 года)

Начальнику УФСКН России
по г.Москве

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать заключение о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ и внесенных в список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

(наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы,

наименование филиала (при наличии) и места их нахождения)

Сведения о государственной регистрации

ОГРН, ИНН, КПП

Сведения об объекте и (или) помещении

(адрес объекта и местонахождение помещений

на объекте в соответствии с техническим паспортом, выданным организацией,

осуществляющей техническую инвентаризацию (литер, корпус, строение, этаж,

номер помещения и т.п.), а также наименование отделения медицинской

организации и (или) помещения (при их наличии))

(должность лица, подписавшего заявление, подпись, фамилия, инициалы)

"___"________________ 20___ года

М.П.