В администрацию | ||||||||
района Санкт-Петербурга | ||||||||
От | ||||||||
(Ф.И.О.) | ||||||||
Зарегистрированного по адресу: | ||||||||
Дата рождения | ||||||||
Паспорт: сер. | N | |||||||
выдан | ||||||||
Заявление о признании граждан нуждающимися в специальной социальной защите и предоставлении специализированного жилого помещения | ||||||||
Я, | , | |||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||
и члены моей семьи: | , родственное отношение | |||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||
, родственное отношение | ||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||
, родственное отношение | ||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||
прошу предоставить мне (нам) государственную услугу в связи с | ||||||||
(указать причину) | ||||||||
Перечень прилагаемых документов: | ||||||||
N п/п | Наименование | Кол-во листов |
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||
(подпись заявителя) | (Ф.И.О.) | ||||||||||||||||
(подпись члена семьи) | (Ф.И.О.) | ||||||||||||||||
(подпись члена семьи) | (Ф.И.О.) | ||||||||||||||||
О принятом решении прошу проинформировать письменно /устно/ (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||
В администрации | района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||
В Многофункциональном центре | района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||
Результат предоставления государственной услуги прошу выдать: | |||||||||||||||||
в администрации района Санкт-Петербурга; | |||||||||||||||||
в Многофункциональном центре; | |||||||||||||||||
через отделение федеральной почтовой связи; | |||||||||||||||||
через Портал. | |||||||||||||||||
РАСПИСКА | |||||||||||||||||
Заявление и документы гр. | |||||||||||||||||
Приняты | 20__ г. | ||||||||||||||||
Зарегистрированы под N | |||||||||||||||||
Специалист | |||||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О. специалиста) | ||||||||||||||||