Серия N 000001 | ||||||||
Дата заполнения | " | " | 20 | г. | ||||
Наименование юридического лица (оказывающего услуги по отдыху и оздоровлению детей и молодежи) | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество | |
Срок пребывания ребенка | с "___" __________ по "___" __________ 20 _ г. |
Фактическое количество дней пребывания ребенка |
/ | / | |||||
(наименование должности руководителя) | (подпись) | (расшифровка подписи) |