О внесении изменений в приказ комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 10 августа 2015 года N 10 "Об утверждении административных регламентов предоставления на территории Ленинградской области государственных услуг по предоставлению гражданам, подвергшимся воздействию радиации, компенсаций и иных выплат" (с изменениями) (утратил силу на основании приказа Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 31.01.2020 N 5)

В

(наименование органа социальной защиты населения)

от заявителя

(фамилия, имя, отчество заполняется заявителем)

от законного представителя (уполномоченного

лица) (нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество заполняется законным представителем (уполномоченным лицом))

от имени

заявителя

(указать фамилию, имя, отчество заявителя)

Адрес места жительства заявителя

(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) - заполняется при первичном обращении

телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне (поставить отметку "V"):

ежемесячную денежную компенсацию на приобретение продовольственных товаров, предусмотренную пунктом 13 части первой статьи 14 Закона

ежемесячную денежную компенсацию на приобретение продовольственных товаров, предусмотренную пунктом 3 части первой статьи 15 Закона

гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы, указанным в пунктах 1 и 2 части первой статьи 13 Закона, и проживающим с ними детям, не достигшим 14-летнего возраста

детям, не достигшим 14-летнего возраста, потерявших кормильца из числа граждан, погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи с чернобыльской катастрофой, а также умерших инвалидов

участникам ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, указанным в пункте 3 части первой статьи 13 Закона

гражданам, эвакуированным из зоны отчуждения, указанным в пункте 6 части первой статьи 13 Закона

гражданам, указанным в части второй статьи 16 Закона

гражданам, указанным в статье 1 Федерального закона от 26.11.98 N 175-ФЗ "О социальной защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча" (далее - Федерального закона), получившим лучевую болезнь, другие заболевания, включенные в перечень заболеваний, возникновение или обострение которых обусловлены воздействием радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча либо ставшим инвалидами вследствие воздействия радиации

гражданам, указанными в пункте 1 части первой статьи 1 Федерального закона

детям, не достигшим 14-летнего возраста, потерявшим кормильца из числа граждан, указанных в статье 1 Федерального закона, получившим лучевую болезнь, другие заболевания, включенные в перечень заболеваний, возникновение или обострение которых обусловлены воздействием радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча либо ставшим инвалидами вследствие воздействия радиации

детям первого и второго поколения граждан, указанным в статье 1 Федерального закона, страдающих заболеваниями вследствие воздействия радиации на их родителей

гражданам, ставшими инвалидами, указанными в пункте 1 Постановления Верховного Совета РФ от 27.12.91 N 2123-1 "О распространении действия Закона РСФСР "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска" (далее - Постановление)

гражданам, указанным в подпунктах "а" - "г" пункта 1 Постановления, не имеющим инвалидности

гражданам, указанным в подпункте "д" пункта 1 Постановления

детям, не достигшим 14-летнего возраста, потерявшим кормильца из числа граждан, указанных в пункте 1 Постановления

Наименование документа

Количество документов

копию паспорта гражданина Российской Федерации либо, при отсутствии паспорта, иного документа, удостоверяющего личность заявителя

согласие гражданина на обработку персональных данных

копию свидетельства о рождении ребенка

копию удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки

копию справки с места жительства одного из родителей либо бабушки, дедушки, опекуна о совместном проживании с ребенком

копию справки, подтверждающей факт выезда из зоны отчуждения либо зоны отселения

копию свидетельства о смерти

копию заключения межведомственного экспертного совета (военно-врачебной комиссии) об установлении причинной связи заболевания, приведшего к смерти кормильца, с последствиями чернобыльской катастрофы

копию доверенности

копии свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния (копия свидетельства о перемене имени, свидетельства о заключении брака, свидетельство о рождении)

решения, заключения и разрешения, выдаваемые органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации об опеке и попечительстве

копию судебного решения, вступившего в законную силу, заверенную судебным органом

Согласие гражданина на обработку персональных данных дано мною в орган социальной

защиты населения при получении государственной услуги

.

(указать наименование государственной услуги, дату подачи согласия)

Денежную компенсацию прошу перечислять:

в кредитное учреждение

N

(наименование кредитного учреждения)

(N отделения Северо-Западного банка Сбербанка России)

на счет N

(в случае перечисления на банковскую карту необходимо

указать N счета (а не карты);

на почтовое отделение N

, которое обслуживает население по моему месту жительства

(может быть указан только адрес, или только N почтового отделения)

Мне известно, что указанные ниже сведения могут быть представлены мною лично или запрошены органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия для предоставления государственной услуги.

Для предоставления мне государственной услуги поручаю органу социальной защиты населения запросить в рамках межведомственного информационного взаимодействия следующие сведения:

наименование сведений

отметить, если следует запросить сведения (указать слово "да" в графе 2)

дополнительные сведения для запроса

1

2

3

сведения о регистрации по месту жительства

сведения о неполучении (прекращении получения) государственной услуги, предусмотренной настоящим административным регламентом, по прежнему месту жительства в Российской Федерации

Предупрежден(а) о том, что при запросе документов (сведений) органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия, вопрос предоставления государственной услуги будет рассмотрен после получения сведений

.

(подпись, дата)

Прошу орган социальной защиты населения либо МФЦ письменно либо устно уведомить о результатах предоставления государственной услуги (нужное подчеркнуть)

.

(подпись, дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы заявителя, законного представителя, уполномоченного лица (нужное подчеркнуть))

(дата)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения либо МФЦ:

Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя (уполномоченного лица,

законного представителя) в заявлении

(подпись, расшифровка подписи, дата)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения
(в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от (нужное подчеркнуть):

- заявителя (представителя заявителя)

- МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов
для предоставления государственной услуги
(заполняется специалистом органа социальной защиты населения в случае приема заявления и документов от заявителя (уполномоченного лица, законного представителя) органом социальной защиты населения)

Заявление

гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

телефон

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Заполняется специалистом МФЦ
(в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от заявителя (уполномоченного

лица, законного представителя)

"

"

20

года и зарегистрированы

в журнале регистрации под N

.

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов
для предоставления государственной услуги
(в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр.

Представлены следующие документы: