О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 15 мая 2012 года N 199-ПП
Приложение 3
к постановлению Правительства Москвы
от 23 декабря 2015 года N 942-ПП
Внесение изменений в приложение 22 к постановлению Правительства Москвы от 15 мая 2012 года N 199-ПП
Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Перераспределение земель
и (или) земельных участков, находящихся
в государственной или муниципальной
собственности, и земельных участков,
находящихся в частной собственности"
Сведения о заявителе: | Кому адресован документ: | ||||||||
Юридическое лицо/ | В службу "одного окна" | ||||||||
(полное наименование) | |||||||||
(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица) | |||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | |||||||||
(вид документа, серия, номер) | |||||||||
(кем, когда выдан) | |||||||||
(реквизиты доверенности) | |||||||||
(почтовый адрес) | |||||||||
(ОГРН, ОГРНИП) | |||||||||
(ИНН) | |||||||||
(телефон) | |||||||||
(электронная почта) | |||||||||
Документ, удостоверяющий личность представителя: | |||||||||
(вид документа, серия, номер) | |||||||||
(кем, когда выдан) | |||||||||
(реквизиты доверенности) | |||||||||
(почтовый адрес) | |||||||||
(телефон) | |||||||||
(электронная почта) | |||||||||
Физическое лицо: | |||||||||
(Ф.И.О.) | |||||||||
(почтовый адрес) | |||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | |||||||||
(вид документа, серия, номер) | |||||||||
(кем, когда выдан) | |||||||||
(СНИЛС) | |||||||||
(Ф.И.О. представителя) | |||||||||
Документ, удостоверяющий личность представителя: | |||||||||
(вид документа, серия, номер) | |||||||||
(кем, когда выдан) | |||||||||
(реквизиты доверенности) | |||||||||
(почтовый адрес) | |||||||||
(телефон) | |||||||||
(электронная почта) | |||||||||
ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ) Прошу предоставить государственную услугу города Москвы "Перераспределение земель и (или) земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, и земельных участков, находящихся в частной собственности", с кадастровым номером: N ___:___:________:___, расположенного по адресу: | |||||||||
. | |||||||||
(указываются город, округ, и адрес земельного участка) | |||||||||
На земельном участке расположены следующие здания, сооружения: | |||||||||
, кадастровый номер: N ___:___:________:___, адрес/адресные ориентиры | |||||||||
(указываются здания) | |||||||||
. | |||||||||
, кадастровый номер: N ___:___:________:___, адрес/адресные ориентиры | |||||||||
(указываются сооружения) | |||||||||
. | |||||||||
Решение об утверждении проекта межевания квартала от ____________ N __________ (при наличии). Документы и (или) информация, необходимые для получения государственной услуги, прилагаются. Конечный результат предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (только для запросов, поданных в электронной форме с использованием Портала) (нужное подчеркнуть). Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (только для запросов, поданных в электронной форме с использованием Портала) (нужное подчеркнуть). | |||||||||
Решение о приостановлении предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (только для запросов, поданных в электронной форме с использованием Портала) (нужное подчеркнуть). Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (только для запросов, поданных в электронной форме с использованием Портала) (нужное подчеркнуть). | |||||||||
Подпись | |||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||
Дата | |||||||||
| |||||||||
ФИО должностного лица, уполномоченного на прием запроса | |||||||||
Подпись | |||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||
Дата | |||||||||
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также их использование органами государственной власти города Москвы, в том числе в целях улучшения их деятельности, оператору персональных данных ____________________________ (наименование, Ф.И.О.), расположенному по адресу: _________________________________________. | |||||||||
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством: __________________________________ (почтовый адрес), __________________________ (телефон), ____________________________ (адрес электронной почты). | |||||||||
Подпись | |||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||
Дата | |||||||||
| |||||||||
ФИО должностного лица, уполномоченного на прием запроса | |||||||||
Подпись | |||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||
Дата | |||||||||
________________
| |||||||||