О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 15 мая 2012 года N 199-ПП

Сведения о заявителе:

Кому адресован документ:

Юридическое лицо/
индивидуальный предприниматель:

В службу "одного окна"
Департамента городского
имущества города Москвы

(полное наименование)

(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

(вид документа, серия, номер)

(кем, когда выдан)

(реквизиты доверенности)

(почтовый адрес)

(ОГРН, ОГРНИП)

(ИНН)

(телефон)

(электронная почта)

Документ, удостоверяющий личность представителя:

(вид документа, серия, номер)

(кем, когда выдан)

(реквизиты доверенности)

(почтовый адрес)

(телефон)

(электронная почта)

Запрос (заявление)

Прошу предоставить государственную услугу города Москвы "Предоставление земельного участка в безвозмездное пользование", расположенного по адресу:

.

(указывается город, округ, индекс и адрес земельного участка)

Кадастровый номер земельного участка: N __:___:________:___ (при наличии).

На земельном участке расположены следующие здания, сооружения:

, кадастровый (условный) номер: N ___:___:________:___,

(указываются здания)

адресные ориентиры

,

, кадастровый (условный) номер: N ___:___:________:___,

(указываются сооружения)

адресные ориентиры

.

Государственный контракт от ______________ N ________________ на строительство (реконструкцию) объектов недвижимости (указывается в случае, если заявителем осуществляется строительство капитального объекта полностью за счет средств бюджета города Москвы на основе государственного заказа, размещенного в соответствии с законодательством Российской Федерации о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд).

Цель использования земельного участка: ________________________________________.

Основание предоставления земельного участка: ___________________________________.

Вид права, на котором требуется предоставление земельного участка _________________________________ (если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав).

Дополнительная информация

(указываются сведения, предусмотренные пунктами 6, 8, 9 части 1 статьи 39.17 Земельного кодекса Российской Федерации (при наличии)

Документы и (или) информация, необходимые для получения государственной услуги, прилагаются.

Конечный результат предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть); представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (только для запросов, поданных в электронной форме с использованием Портала) (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (только для запросов, поданных в электронной форме с использованием Портала) (нужное подчеркнуть).

Решение о приостановлении предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (только для запросов, поданных в электронной форме с использованием Портала) (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (только для запросов, поданных в электронной форме с использованием Портала) (нужное подчеркнуть).

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием запроса

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также их использование органами государственной власти города Москвы, в том числе в целях улучшения их деятельности, оператору персональных данных ____________________________ (наименование, Ф.И.О.), расположенному по адресу: _________________________________________.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством: __________________________________ (почтовый адрес), __________________________ (телефон), ____________________________ (адрес электронной почты).

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

________________

Все поля запроса являются обязательными для заполнения.