О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 15 мая 2012 года N 199-ПП

Сведения о заявителе:

Кому адресован документ:

Юридическое лицо/
индивидуальный предприниматель:

В службу "одного окна"
Департамента городского
имущества города Москвы

(полное наименование)

(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

(вид документа, серия, номер)

(кем, когда выдан)

(реквизиты доверенности)

(почтовый адрес)

(ОГРН, ОГРНИП)

(ИНН)

(ОКПО)

(наименование банка, в котором открыт расчетный счет)

(расчетный счет N)

(корреспондентский счет)

(БИК)

(телефон)

(электронная почта)

Документ, удостоверяющий личность представителя:

(вид документа, серия, номер)

(кем, когда выдан)

(реквизиты доверенности)

(почтовый адрес)

(телефон)

(электронная почта)

Физическое лицо:

(Ф.И.О.)

Документ, удостоверяющий личность:

(вид документа, серия, номер)

(кем, когда выдан)

(СНИЛС)

(Ф.И.О. представителя)

Документ, удостоверяющий личность представителя:

(вид документа, серия, номер)

(кем, когда выдан)

(реквизиты доверенности)

(почтовый адрес)

(телефон)

(электронная почта)

ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ)

Прошу предоставить государственную услугу города Москвы "Выдача дополнительного соглашения о внесении изменений в договор аренды земельного участка, находящегося в городе Москве", расположенного по адресу:

.

(указывается город, округ, индекс и адрес земельного участка)

Кадастровый номер земельного участка: N __:___:________:___.

На земельном участке расположены следующие здания, сооружения:

, кадастровый (условный) номер: N ___:___:________:___,

(указываются здания)

адресные ориентиры

,

, кадастровый (условный) номер: N ___:___:________:___,

(указываются сооружения)

адресные ориентиры

.

Прошу внести изменения в договор аренды в части:

- изменения границ и (или) площади земельного участка;

- изменения названия организации;

- изменения организационно-правовой формы организации;

- смены стороны по договору (в том числе в результате реорганизации);

- изменения адреса земельного участка;

- изменения расчета арендной платы;

- изменения цели предоставления земельного участка;

- другие изменения (указать какие)

Документы и (или) информация, необходимые для получения государственной услуги, прилагаются.

Конечный результат предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (только для запросов, поданных в электронной форме с использованием Портала) (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (только для запросов, поданных в электронной форме с использованием Портала) (нужное подчеркнуть).

Решение о приостановлении предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (только для запросов, поданных в электронной форме с использованием Портала) (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (только для запросов, поданных в электронной форме с использованием Портала) (нужное подчеркнуть).

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием запроса

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также их использование органами государственной власти города Москвы, в том числе в целях улучшения их деятельности, оператору персональных данных ____________________________ (наименование, Ф.И.О.), расположенному по адресу: _________________________________________.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством: __________________________________ (почтовый адрес), __________________________ (телефон), ____________________________ (адрес электронной почты).

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

________________

Все поля запроса являются обязательными для заполнения.