Об утверждении Порядка оказания адресной социальной помощи неработающим пенсионерам на частичное возмещение расходов по газификации жилых помещений в рамках подпрограммы "Развитие мер социальной поддержки отдельных категорий граждан" государственной программы Ленинградской области "Социальная поддержка отдельных категорий граждан в Ленинградской области" (утратило силу с 29.03.2018 на основании постановления Правительства Ленинградской области от 13.03.2018 N 78)

В

(наименование администрации муниципального района

(городского округа)

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (проживающей) по адресу:

,

контактный телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оказать адресную социальную помощь на частичное возмещение расходов по газификации жилого помещения. Адресную социальную помощь прошу перечислить в

кредитное учреждение

(наименование кредитного учреждения)

(номер отделения Северо-Западного банка Сбербанка России)

на расчетный счет N

(указывается 20-значный)

Реквизиты кредитного учреждения (за исключением Северо-Западного банка Сбербанка России):

БИК

ИНН

Мною предъявлены следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Количество экземпляров

1

2

3

4

5

6

7

8

"

"

20

года

(подпись заявителя)

(фамилия, инициалы)

Заявление и документы зарегистрированы под N

(должность ответственного лица)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов на предоставление адресной социальной помощи на частичное возмещение расходов по газификации жилого помещения

от

(фамилия, инициалы)

N п/п

Наименование документа

Количество экземпляров

Заявление и документы зарегистрированы под N

от

"

"

20

года.

(должность ответственного лица)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

"

"

20

года

(контактный телефон)