О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 13 февраля 2013 года N 58-ПП

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

________________
      Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

Ремонт объекта культурного наследия

Заявитель

(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп.

офис

Почтовый адрес заявителя:

(индекс)

(республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп.

офис

Контактный телефон:
(включая код города)

факс

Сайт/ Эл. почта:

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению

Регистрационный номер

Дата выдачи

объекта культурного наследия:

Просит рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:

Наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп.

офис

(указать перечень работ)

________________

     Указывается конкретный вид работы, в соответствии с научно-проектной и (или) проектной документацией.

Заказчиком работ является:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

Адрес (место нахождения) заказчика:

(республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп.

офис

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на ремонт Объекта) (нужное отметить - "V"):

выдать лично на руки

направить по почте

________________

     Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

Приложение:

копия договора на проведение авторского надзора и научного

руководства

в ____ экз. на ______ л.

копия приказа о назначении ответственного лица за проведение

авторского надзора и научного руководства

в ____ экз. на ______ л.

копия договора подряда на выполнение работ по сохранению

объекта культурного наследия либо копия титульного листа государственного контракта, зарегистрированного в Единой

автоматизированной информационной системе торгов города Москвы

в ____ экз. на ______ л.

проектная документация (рабочая) или рабочие чертежи на

проведение локальных ремонтных работ с ведомостью объемов

таких работ, либо перечень (опись) работ с графиком их выполнения

в ____ экз. на ______ л.

(Должность)

(Подпись)

М.П.

(Ф.И.О. полностью)

"_____"_______________20__ г.

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также их использование органами государственной власти города Москвы, в том числе в целях улучшения их деятельности, оператору персональных данных ______________________________________ (наименование, Ф.И.О.), расположенному по адресу: ______________________________________________.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством: ______________________________________ (почтовый адрес), ________________________ (телефон), _______________________ (адрес электронной почты).

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Заявление принято:

ФИО должностного лица (работника),
уполномоченного на прием запроса

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата