ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Реставрация объекта культурного наследия, воссоздание утраченного объекта культурного наследия, приспособление объекта культурного наследия для современного использования | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявитель | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ОГРН/ОГРНИП | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(республика, область, район) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(город) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
улица | д. | корп. | офис | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(индекс) | (республика, область, район) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(город) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
улица | д. | корп. | офис | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Контактный телефон: | факс | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сайт/ Эл. почта: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Лицензия на осуществление деятельности по сохранению | Регистрационный номер | Дата выдачи | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
объекта культурного наследия: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Просит рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(республика, область, район) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(город) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
улица | д. | корп. | офис | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(указать перечень работ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
________________ Указывается конкретный вид работы, в соответствии с научно-проектной и (или) проектной документацией. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заказчиком работ является: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица)) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес (место нахождения) заказчика: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(республика, область, район) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(город) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
улица | д. | корп. | офис | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение реставрации объекта культурного наследия, воссоздания утраченного объекта культурного наследия, приспособления Объекта) (нужное отметить - "V"): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
выдать лично на руки | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
направить по почте | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
________________ Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Приложение: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
копии титульных листов научно-проектной и (или) проектной | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
документации по сохранению объекта культурного наследия / копия научно-проектной и (или) проектной документации по | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
сохранению объекта культурного наследия | в ____ экз. на ______ л. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
копия договора на проведение авторского надзора и научного | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
руководства | в ____ экз. на ______ л. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
копия договора на проведение технического надзора | в ____ экз. на ______ л. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
копия приказа о назначении ответственного лица за проведение | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
авторского надзора | в ____ экз. на ______ л. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
копия приказа о назначении ответственного лица за проведение | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
технического надзора | в ____ экз. на ______ л. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
копия приказа о назначении ответственного лица за проведение | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
научного руководства | в ____ экз. на ______ л. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
копия договора подряда на выполнение работ по сохранению | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
объекта культурного наследия либо копия титульного листа государственного контракта, зарегистрированного в Единой автоматизированной информационной системе торгов | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
города Москвы | в ____ экз. на ______ л. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
копия приказа подрядной организации о назначении состоящих | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
с данной организацией в трудовых отношениях и аттестованных Министерством культуры Российской Федерации специалистов | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(в случае проведения реставрации) | в ____ экз. на ______ л. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Должность) | (Подпись) | М.П. | (Ф.И.О. полностью) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
"_____"_______________20__ г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также их использование органами государственной власти города Москвы, в том числе в целях улучшения их деятельности, оператору персональных данных ______________________________________ (наименование, Ф.И.О.), расположенному по адресу: ______________________________________________. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством: ______________________________________ (почтовый адрес), ________________________ (телефон), _______________________ (адрес электронной почты). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ФИО должностного лица (работника), | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата |