Главе администрации | |||||
района Санкт-Петербурга | |||||
от | |||||
(Ф.И.О), | |||||
проживающего(ей) по адресу: | |||||
(телефон) | |||||
Адрес электронной почты: | |||||
(не обязательно для заполнения) | |||||
Заявление о признании невозможным проживания в занимаемых жилых помещениях инвалидов и ветеранов Великой Отечественной войны с целью предоставления им жилого помещения в домах системы социального обслуживания населения | |||
Я, | |||
(Ф.И.О) | |||
прошу признать невозможным проживание с членами моей семьи: | |||
, родственное отношение | |||
(фамилия, имя, отчество) | |||
, родственное отношение | |||
(фамилия, имя, отчество) | |||
, родственное отношение | |||
(фамилия, имя, отчество) | |||
(Ф.И.О. лица, представляющего интересы заявителя, серия, N документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя) | |||
и предоставить мне (нам) жилое помещение специализированного жилого фонда Санкт-Петербурга - жилое помещение в домах системы социального обслуживания населения в связи с | |||
(указать причину) | |||
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю(ем) согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку, а именно совершение действий (операций) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, со дня подписания настоящего заявления до дня отзыва данного согласования в письменной форме. Опись сдаваемых документов: | |||
N п/п | Наименование | Кол-во листов |
Документы, являющиеся результатом предоставления государственной услуги (уведомление о предоставлении или мотивированный отказ), прошу направить (выдать) посредством (нужное отметить): многофункционального центра (в случае подачи документов через МФЦ); администрации района Санкт-Петербурга; почтовой корреспонденции через организацию почтовой связи. |
" | " | 201 | г. | ||||||
(подпись заявителя) | |||||||||
(подпись члена семьи) | (Ф.И.О) | ||||||||