Главе администрации | |||||
района Санкт-Петербурга | |||||
от | |||||
(Ф.И.О), | |||||
проживающего(ей) по адресу: | |||||
(телефон) | |||||
Адрес электронной почты: | |||||
(не обязательно для заполнения) | |||||
Заявление о предоставлении государственной услуги по предоставлению жилых помещений специализированного жилищного фонда в домах системы социального обслуживания населения одиноким гражданам пожилого возраста и одиноким супружеским парам, инвалидам, сохранившим полную или частичную способность к самообслуживанию в быту | |||
Я, | |||
(Ф.И.О) | |||
и члены моей семьи: | |||
, родственное отношение | |||
(фамилия, имя, отчество) | |||
(Ф.И.О. лица, представляющего интересы заявителя, серия, N документа, подтверждающего полномочия представителя) | |||
прошу (просим) предоставить мне (нам) жилое помещение специализированного жилого фонда Санкт-Петербурга - жилое помещение в домах системы социального обслуживания населения. В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю(ем) согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку, а именно совершение действий (операций) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, со дня подписания настоящего заявления до дня отзыва данного согласования в письменной форме. Опись сдаваемых документов: | |||
N п/п | Наименование | Кол-во листов |
Документы, являющиеся результатом предоставления государственной услуги (уведомление о предоставлении или мотивированный отказ), прошу направить (выдать) посредством (нужное отметить): многофункционального центра (в случае подачи документов через МФЦ); администрации района Санкт-Петербурга; почтовой корреспонденции через организацию почтовой связи. |
" | " | 201 | г. | ||||||
(подпись заявителя) | |||||||||
(подпись члена семьи) | (Ф.И.О) | ||||||||