Об общественном контроле в Ленинградской области (с изменениями на 16 октября 2023 года)

Анкета кандидата в члены

(наименование общественной инспекции/группы общественного контроля/общественного совета)

1.

Место

(Фамилия)

для

фотографии

(имя)

(отчество)

2.

,

(число, месяц, год рождения)

(адрес места жительства)

3.

(почтовый адрес для связи (с индексом), номер телефона, адрес электронной почты)

4.

(гражданство)

5.

(паспорт или документ, его заменяющий: вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

6. Сведения об образовании, наличии ученой степени, ученого звания

Год окончания

Наименование образовательного (научного) учреждения

Направление подготовки или специальность, квалификация, ученая степень, ученое звание

Год поступления и ухода

Место работы

Наименование должности

Период

Вид общественной деятельности и (или) должность, занимаемая позиция

Примечание

Год начала и окончания

Наименование органа (группы)

Примечание

10.

(награды, поощрения, сведения, подтверждающие соответствие установленным требованиям, а также дополнительная информация, которую кандидат желает сообщить о себе для участия в конкурсе)

Подтверждаю:

1) достоверность предоставленных сведений;

2) отсутствие конфликта интересов, связанного с осуществлением деятельности члена общественного совета/общественной инспекции/группы общественного контроля;

3)

являюсь,

не являюсь членом общественного совета при ином органе

исполнительной власти;

4) не являюсь лицом, замещающим государственную должность;

5)

судимости не имею,

судимость снята или погашена,

есть неснятая

или непогашенная судимость.

Даю согласие на проверку представленных мной сведений.

20

года

(дата заполнения)

(подпись)

(расшифровка подписи)