(Форма)
Анкета кандидата в члены | |||||
(наименование общественной инспекции/группы общественного контроля/общественного совета) | |||||
1. | Место | ||||
(Фамилия) | для | ||||
фотографии | |||||
(имя) | |||||
(отчество) | |||||
2. | , | ||||
(число, месяц, год рождения) | (адрес места жительства) | ||||
3. | |||||
(почтовый адрес для связи (с индексом), номер телефона, адрес электронной почты) | |||||
4. | |||||
(гражданство) | |||||
5. | |||||
(паспорт или документ, его заменяющий: вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан) | |||||
6. Сведения об образовании, наличии ученой степени, ученого звания | |||||
Год окончания | Наименование образовательного (научного) учреждения | Направление подготовки или специальность, квалификация, ученая степень, ученое звание |
7. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет
Год поступления и ухода | Место работы | Наименование должности |
8. Сведения об опыте общественной деятельности
Период | Вид общественной деятельности и (или) должность, занимаемая позиция | Примечание |
9. Сведения об участии в экспертных и совещательных органах, рабочих группах при государственных органах и органах местного самоуправления
Год начала и окончания | Наименование органа (группы) | Примечание |
10. | |||||||||||||||||
(награды, поощрения, сведения, подтверждающие соответствие установленным требованиям, а также дополнительная информация, которую кандидат желает сообщить о себе для участия в конкурсе) | |||||||||||||||||
Подтверждаю: 1) достоверность предоставленных сведений; 2) отсутствие конфликта интересов, связанного с осуществлением деятельности члена общественного совета/общественной инспекции/группы общественного контроля; | |||||||||||||||||
3) | являюсь, | не являюсь членом общественного совета при ином органе | |||||||||||||||
исполнительной власти; | |||||||||||||||||
4) не являюсь лицом, замещающим государственную должность; | |||||||||||||||||
5) | судимости не имею, | судимость снята или погашена, | есть неснятая | ||||||||||||||
или непогашенная судимость. | |||||||||||||||||
Даю согласие на проверку представленных мной сведений. | |||||||||||||||||
20 | года | ||||||||||||||||
(дата заполнения) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||||||
Официальный
электронный текст
ИПС "Кодекс"
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"