О порядке обеспечения бесплатными продуктами питания льготных категорий населения в городе Москве (с изменениями на 21 мая 2014 года) (утратил силу на основании приказа Департамента здравоохранения города Москвы от 11.06.2014 N 546)

Лист 1

Детская городская поликлиника N

педиатрический участок N

Рецепт N ________ на бесплатное получение детского питания на календарный (__________________)

месяц жизни ребенка

с ______________ 201___ г. по ______________ 201___ г.

(подлежит сдаче и хранению на молочно-раздаточном пункте)

ребенку

,

(фамилия, имя)

(дата рождения)

Адрес

Наименование продукта

Объем и количество упаковок

(указать цифрой и прописью)

Молоко стерилизованное

Кефир детский

Бифи-кефир

Жидкая адаптированная кисломолочная

смесь для детей первых 6 мес. жизни

Жидкая адаптированная кисломолочная

смесь для детей 6-12 мес. жизни

Творог детский

Сухая адаптированная молочная смесь

Дата выписки рецепта

Подпись

М.П.

и личная печать врача

поликлиники

Лист 2

Регистрационный номер МРП N

Дата, подпись получателя

Дата, подпись получателя

1

16

2

17

3

18

4

19

5

20

6

21

7

22

8

23

9

24

10

25

11

26

12

27

13

28

14

29

15

30

31

Подпись медицинской сестры

молочно-раздаточного пункта