О бесплатном отпуске продуктов питания отдельным категориям детей и женщин, являющихся жителями города Москвы (с изменениями на 29 октября 2015 года) (утратил силу на основании приказа Департамента здравоохранения города Москвы от 06.04.2016 N 292)

Лист 1

(наименование медицинского учреждения)

(адрес)

Код ОГРН

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧА N ____
для бесплатного отпуска продуктов питания детям в возрасте до трех лет

на календарный (__________________) месяц жизни

с _______________201___ г. по ________________ 201___ г.

(подлежит сдаче и хранению на молочно-раздаточном пункте)

Ф.И.О.

,

(фамилия, имя, отчество)

(дата рождения)

Адрес

Наименование продукта

Объем и количество упаковок
(указать цифрой и прописью)

Сухая адаптированная молочная смесь (с рождения до 6 мес.)

Жидкая адаптированная молочная смесь (с рождения до 6 мес.)

Сухая адаптированная молочная смесь (с 6 мес.)

Жидкая адаптированная молочная смесь (с 6 мес.)

Творог детский

Кефир детский

Молоко детское

Сок фруктовый (с 4 мес.)

Каша (сухая инстантная) (с 5 мес.)

Пюре овощное (с 4 мес.)

Пюре фруктовое (с 4 мес.)

Пюре мясо-растительное

Пюре мясное (с 8 мес.)

Дата выписки рецепта

Подпись и личная печать врача

М.П.

поликлиники

Регистрационный номер МРП N

Лист 2 (оборот)

Дата, подпись получателя

1.

16.

2.

17.

3.

18.

4.

19.

5.

20.

6.

21.

7.

22.

8.

23.

9.

24.

10.

25.

11.

26.

12.

27.

13.

28.

14.

29.

15.

30.

31.

Подпись медицинской сестры МПР