Форма заявления для получения продуктов питания по заключению врачей
(должность, Ф.И.О. руководителя медицинской организации) | ||||||||
Заявление | ||||||||
Я, | , | |||||||
(Ф.И.О. гражданина, законного представителя ребенка льготной категории) | ||||||||
прошу включить в список получателей продуктов питания по заключению врачей | ||||||||
(Ф.И.О. гражданина или ребенка, год рождения, адрес места жительства) | ||||||||
| ||||||||
"___"_________________ 201__ г. | / | / | ||||||
(дата) | (подпись) | (расшифровка) | ||||||
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152- ФЗ "О персональных данных" я, | ||||||||
(Ф.И.О. гражданина, законного представителя ребенка льготной категории) | ||||||||
даю согласие | ||||||||
(наименование медицинской организации) | ||||||||
на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в | ||||||||
. | ||||||||
(наименование медицинской организации) | ||||||||
Настоящее согласие действует со дня его подписания, до дня отзыва в письменной форме. | ||||||||
"___"_________________ 201__ г. | / | / | ||||||
(дата) | (подпись) | (расшифровка) | ||||||