О внесении изменений в приказ комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 27 июля 2012 года N 09 "Об утверждении административных регламентов" (с изменениями) (утратил силу с 30.12.2017 на основании приказа Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 29.12.2017 N 29)

В

(наименование органа социальной защиты населения)

от заявителя

(фамилия, имя отчество заполняется заявителем)

от законного представителя (уполномоченного лица)

(нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество заполняется законным представителем (уполномоченным лицом))

от имени

заявителя

(указать фамилию, имя, отчество заявителя)

Адрес регистрации по месту жительства заявителя

(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

Адрес регистрации по месту пребывания заявителя

(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) - заполняется при первичном обращении

телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу рассмотреть вопрос о присвоении звания "Ветеран труда" либо выдаче

дубликата удостоверения ветерана (нужное подчеркнуть) в связи с

(указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения, дата присвоения звания "Ветеран труда" (при возможности), кем и когда выдано удостоверение)

К заявлению прилагаю:

Наименование документа

Количество документов

копию паспорта гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации) либо при отсутствии паспорта, временного удостоверения личности гражданина Российской Федерации

согласие гражданина на обработку персональных данных

копии документов, подтверждающих регистрацию по месту жительства либо по месту пребывания

копию трудовой книжки установленного образца и (или) иного документа, подтверждающего трудовой стаж заявителя (трудовой договор, военный билет, архивные справки, решение суда или иные подтверждающие трудовые отношения документы)

копию документов о награждении заявителя орденами или медалями, либо присвоении заявителю почетных званий СССР, РСФСР или Российской Федерации, либо награждении заявителя ведомственными знаками отличия в труде

копию выписки из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей

копию справки о периодах получения пособия по безработице, периодах участия в оплачиваемых общественных работах и период переезда по направлению государственной службы занятости в другую местность для трудоустройства

копии документов, содержащих сведения о присвоении звания "Ветеран труда" и о получении заявителем удостоверения ветерана в субъекте Российской Федерации, в котором он был зарегистрирован по месту жительства до переезда в Ленинградскую область либо сведения о присвоении звания "Ветеран труда" и о получении заявителем удостоверения ветерана в ином муниципальном районе (городском округе) Ленинградской области, в котором он был зарегистрирован по месту жительства до переезда

фотографию размером 34 см

копию доверенности

копии свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния (копия свидетельства о перемене имени, свидетельства о заключении брака, свидетельства о рождении)

копия решения, заключения либо разрешения, выдаваемые органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации об опеке и попечительстве

копию судебного решения, вступившего в законную силу, заверенную судебным органом

наименование сведений

отметить, если следует запросить сведения (указать слово "да" в графе 2)

дополнительные сведения для запроса

1

2

3

сведения из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей

сведения о постановке заявителя на учет в налоговом органе с указанием идентификационного номера налогоплательщика

сведения из страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования

сведения о периодах получения пособия по безработице, периодах участия в оплачиваемых общественных работах и период переезда по направлению государственной службы занятости в другую местность для трудоустройства

сведения о присвоении звания "Ветеран труда" и о получении заявителем удостоверения ветерана в субъекте Российской Федерации, в котором он был зарегистрирован по месту жительства до переезда в Ленинградскую область

сведения о присвоении звания "Ветеран труда" и о получении заявителем удостоверения ветерана в ином муниципальном районе (городском округе) Ленинградской области, в котором он был зарегистрирован по месту жительства до переезда

Предупрежден(а) о том, что при запросе документов (сведений) органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия, вопрос предоставления государственной услуги будет рассмотрен после получения сведений

.

(подпись, дата)

Место получения оформленного удостоверения (дубликата удостоверения) (поставить отметку "V"):

Орган социальной защиты населения по месту жительства (пребывания) заявителя

МФЦ

(указать наименование МФЦ)

(подпись)

(фамилия, инициалы заявителя, законного представителя, уполномоченного лица (нужное подчеркнуть))

(дата)

Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя (уполномоченного

лица, законного представителя) в заявлении

(подпись, расшифровка подписи, дата)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения
(в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от (нужное подчеркнуть):

- заявителя (представителя заявителя)

- МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги
(заполняется специалистом органа социальной защиты населения в случае приема заявления и документов от заявителя (уполномоченного лица, законного представителя) органом социальной защиты населения)

Заявление

гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

телефон

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Заполняется специалистом МФЦ
(в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от заявителя (уполномоченного

лица, законного представителя)

"

"

20

года и зарегистрированы в

журнале регистрации под N

.

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги
(в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр.

Представлены следующие документы:

N

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Заявление гр.

и приложенные к заявлению документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

телефон

________________

* Подпись проставляется в присутствии специалиста.