О внесении изменений в распоряжение Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга от 15.05.2015 N 1718-р

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
на участие в конкурсном отборе на право получения в 2015 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в соответствии со специальной программой "Региональный интегрированный центр"

В Комитет по развитию предпринимательства
и потребительского рынка Санкт-Петербурга

от

(указывается полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на участие в конкурсном отборе на право получения в 2015 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в соответствии со специальной программой "Региональный интегрированный центр"

В соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 13.03.2015 N 263 "О порядке предоставления в 2015 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге", распоряжением Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга от 26.10.2015 N 4602-р "Об утверждении специальной программы "Региональный интегрированный центр" просим допустить к участию в конкурсном отборе на право получения в 2015 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в соответствии со специальной программой "Региональный интегрированный центр" и предоставить указанные субсидии в целях финансового обеспечения возмещения затрат:

(указывается наименование затрат в соответствии с Перечнем затрат, подлежащих возмещению в 2015 году за счет субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства, являющимся приложением к Порядку определения размера предоставляемых в 2015 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге, утвержденному распоряжением, утверждающим Порядок представления и рассмотрения заявлений на участие в конкурсном отборе на право получения в 2015 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге в соответствии со специальной программой "Региональный интегрированный центр", утвержденной Комитетом по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга, порядку проведения указанного конкурсного отбора и принятия решений о предоставлении в 2015 году указанных субсидий, порядку и срокам представления отчетности об их использовании, а также порядку и срокам предоставления документов, подтверждающих достижение целевых показателей эффективности использования указанных субсидий)

в размере

(

) рублей.

(прописью)

В дополнение представляем следующую информацию:

1. ИНН/КПП

.

2. ОГРН/ОГРНИП

.

3. Место нахождения (юридический адрес)

.

4. Фактический адрес

.

5. Основной вид экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности, указанный в выписке из Единого государственного реестра юридических лиц или выписке из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей:

.

6. Контактный телефон, факс:

.

7. Почтовый адрес или адрес электронной почты:

.

8. Контактное лицо:

.

Достоверность представленных документов подтверждаем.

(указывается должность в соответствии с учредительными документами)

(подпись)

(Ф.И.О. руководителя юридического лица)

М.П.

Подтверждаем, что у

(указывается полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами)

отсутствует задолженность перед бюджетами всех уровней и государственными внебюджетными фондами.

Также подтверждаем, что в отношении

(указывается полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами)

не проводятся процедуры ликвидации или банкротства, а также деятельность не приостановлена в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации.

(указывается должность в соответствии с учредительными документами)

(Ф.И.О. руководителя юридического лица, подпись)

Главный бухгалтер

(Ф.И.О. главного бухгалтера, подпись)

"

"

М.П.

Заполняется сотрудником Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга:

Мною,

,

(указывается Ф.И.О. сотрудника Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга)

"___" __________ 2015 года в __ часов ___ минут получены настоящее Заявление и документы для участия в конкурсном отборе на право получения в 2015 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в соответствии со специальной программой "Региональный интегрированный центр", о чем сделана отметка N _______ в Журнале учета Заявлений и документов.

Настоящее Заявление и документы для участия в конкурсном отборе на право получения в 2015 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в соответствии со

специальной программой "Региональный интегрированный центр"

.

(указывается Ф.И.О. лица, представившего настоящее Заявление и документы для участия в конкурсном отборе на право получения в 2015 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в соответствии со специальной программой "Региональный интегрированный центр", документ, удостоверяющий личность, серия, номер, когда и кем выдан, место регистрации (пребывания)

(подпись сотрудника Комитета по развитию

(подписи сотрудников Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения "Центр развития и поддержки предпринимательства")

предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга)

По результатам рассмотрения Заявления и документов для участия в конкурсном отборе на право получения в 2015 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в соответствии со специальной программой "Региональный интегрированный центр" были выявлены

следующие нарушения:

.

Претендент на участие в конкурсном отборе на право получения в 2015 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в соответствии со специальной программой "Региональный интегрированный центр" о наличии выявленного нарушения (выявленных нарушений) проинформирован.

(подпись лица, представившего настоящее Заявление и документы для участия в конкурсном отборе на право получения в 2015 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в соответствии со специальной программой "Региональный интегрированный центр")

(расшифровка подписи, Ф.И.О.)

(дата)

(подпись сотрудника Комитета по развитию

(подписи сотрудников Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения "Центр развития и поддержки предпринимательства")

предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга)

Заполняется собственноручно лицом, представившем настоящее заявление и документы для участия в конкурсном отборе на право получения в 2015 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в соответствии со специальной программой "Региональный интегрированный центр", при приеме сотрудником Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга и сотрудниками Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения "Центр развития и поддержки предпринимательства" настоящего заявления и документов для участия в конкурсном отборе на право получения в 2015 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в соответствии со специальной программой "Региональный интегрированный центр":

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я,

,

(указывается Ф.И.О. лица, представившего настоящее Заявление и документы для участия в конкурсном отборе на право получения в 2015 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в соответствии со специальной программой "Региональный интегрированный центр")

зарегистрированный по адресу:

,

фактически проживающий (пребывающий) по адресу:

,

документ, удостоверяющий личность:

,

(наименование документа, серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший его)

в целях проверки соблюдения целей, условий и порядка предоставления субсидий, предусмотренных распоряжением Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга от ____________ N ___________ "Об утверждении специальной программы "Региональный интегрированный центр", в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона "О персональных данных" даю согласие Комитету по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга, находящемуся по адресу: 190000, Санкт-Петербург, Вознесенский пр., д.16, а также Санкт-Петербургскому государственному бюджетному учреждению "Центр развития и поддержки предпринимательства", находящемуся по адресам: 191123, Санкт-Петербург, ул.Маяковского, д.46/5; 190000, Санкт-Петербург, Вознесенский пр., д.16, на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", а также для их передачи третьей стороне, для осуществления вышеуказанных целей моих персональных данных, содержащихся в представленных мною документах, удостоверяющих личность.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

(подпись лица, представившего настоящее Заявление и документы для участия в конкурсном отборе на право получения в 2015 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в соответствии со специальной программой "Региональный интегрированный центр")

(расшифровка подписи, Ф.И.О.)

(дата)

Копия настоящего Заявления получена.

(подпись лица, представившего настоящее Заявление и документы для участия в конкурсном отборе на право получения в 2015 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в соответствии со специальной программой "Региональный интегрированный центр")

(расшифровка подписи, Ф.И.О.)

(дата)

Примечание.

Печать ставится при ее наличии.

_______________

     В случае отсутствия нарушений в представленном Заявлении и документах для участия в конкурсном отборе на право получения в 2015 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в соответствии со специальной программой "Региональный интегрированный центр", в указанном поле настоящего Заявления указывается, что нарушений не выявлено и ставятся только подписи сотрудника Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга и сотрудников Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения "Центр развития и поддержки предпринимательства".

Указанное поле настоящего Заявления заполняется в случае предоставления копии настоящего Заявления лицу, представившему Заявление и документы для участия в конкурсном отборе на право получения в 2015 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в соответствии со специальной программой "Региональный интегрированный центр".