О внесении изменений в распоряжение Комитета по здравоохранению от 26.05.2014 N 192-р (утратило силу с 23.03.2023 на основании распоряжения Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 06.03.2023 N 97-р)

N

от

"

"

20

г.

АКТ
об оказании медицинской помощи не застрахованному по ОМС гражданину при отсутствии документов, удостоверяющих личность

(наименование государственного учреждения здравоохранения Санкт-Петербурга)

в период с

"

"

20

г. по

"

"

20

г.

История болезни (амбулаторная карта) N

от

"

"

20

г.

Настоящим удостоверяем следующую информацию о пациенте:

(для всех пациентов):

1. Фамилия, имя, отчество

(Ф.И.О. полностью разборчиво)

2. Гражданство

3. Дата рождения

(день, месяц, год)

4. Место рождения

(наименование страны, города, населенного пункта)

5. Адрес регистрации по месту жительства, телефон (при наличии):

6. Адрес регистрации по месту пребывания, телефон (при наличии):

7. Описание ситуации: а) причина отсутствия документа:

б) кем доставлен пациент:

8. Информация о пациенте записана с его слов либо со слов сопровождающего лица (нужное

подчеркнуть):

(подпись пациента/сопровождающего лица)

(Ф.И.О. сопровождающего лица, адрес, тел.)

9. В соответствии с законом РФ N 109-ФЗ от 18.07.2006, постановлением Правительства РФ N 9 от 15.01.2007 территориальный отдел Федеральной Миграционной Службы о

пребывании иностранного гражданина уведомлен

N сопр. письма в УФМС

(дата)

Руководитель учреждения здравоохранения

(подпись)

(Ф.И.О.)

(дата)

Зав. профильным отделением учреждения здравоохранения

(подпись)

(Ф.И.О.)

(дата)

Лечащий врач учреждения здравоохранения

(подпись)

(Ф.И.О.)

(дата)

________________

     Все графы заполняются обязательно.

Сантранспортом (N бригады скорой помощи, N сопроводительного листа, сотрудником милиции, сопровождающим лицом (при возможности - Ф.И.О., адрес, телефон сопровождающего лица); обратился самостоятельно и др.).

Заполняется только для иностранных граждан.