Руководителю медицинской организации | |||||||||||||||||||||||
от гр. | |||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. полностью) | |||||||||||||||||||||||
Заявление о выборе медицинской организации | |||||||||||||||||||||||
Я, | , | ||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||
дата рождения | , место рождения | , | |||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||||||||||||||||
гражданство | , пол мужской/женский (нужное подчеркнуть), | ||||||||||||||||||||||
прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к | |||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||
(полное наименование медицинской организации) | |||||||||||||||||||||||
Полис обязательного медицинского страхования (временное свидетельство) | |||||||||||||||||||||||
N | , выдан страховой медицинской организацией | ||||||||||||||||||||||
В случае наличия временного свидетельства, даю согласие на регистрацию настоящего заявления в Региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц города Москвы, с момента установления страховой принадлежности застрахованного лица. | |||||||||||||||||||||||
Место регистрации: | , дата регистрации: | . | |||||||||||||||||||||
Место жительства (пребывания): | |||||||||||||||||||||||
(адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника, указывается в случае адреса, отличного от адреса места регистрации) | |||||||||||||||||||||||
Прикреплен к медицинской организации | |||||||||||||||||||||||
(наименование) | |||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||
Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не прикреплен к медицинской организации). | |||||||||||||||||||||||
Паспорт, свидетельство о рождении или другой документ, удостоверяющий личность прикрепляющегося гражданина: | |||||||||||||||||||||||
серия___________________ N___________, выдан "___"____________ 20___ года | |||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ) | |||||||||||||||||||||||
Контактная информация | . | ||||||||||||||||||||||
Настоящим подтверждаю выбор вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты паспорта (документа удостоверения личности), реквизиты полиса ОМС, СНИЛС, данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, антропометрические и биометрические данные и данные о состоянии рожденного мною ребенка - в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания медицинской организацией мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам медицинской организации в интересах моего обследования и лечения. Предоставляю медицинской организации право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, ввод, систематизацию, накопление, хранение (в электронном виде и бумажном носителе), уточнение, обновление, передачу, изменение, модификацию, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Медицинская организация вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими порядок ведения и состав данных в учетно-отчетной медицинской документации. | |||||||||||||||||||||||
Медицинская организация имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховыми медицинскими организациями, территориальным фондом ОМС с использованием машинных носителей информации, по каналам связи и (или) в виде бумажных документов, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, без специального уведомления меня об этом, при условии, что их прием и обработка осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную (служебную) тайну, при их обработке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия. Я разрешаю предоставлять, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну следующим лицам: | |||||||||||||||||||||||
Настоящее согласие дано мной с даты его подписания и действует бессрочно. | |||||||||||||||||||||||
"____"_____________ 20____ года | ( | ) | |||||||||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||||||||||||||||||
Дата и время регистрации | |||||||||||||||||||||||
заявления: | "____"_____________ 20____ года | ||||||||||||||||||||||
РЕШЕНИЕ РУКОВОДИТЕЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ: | |||||||||||||||||||||||
Прикрепить с "___"_________________ 20___ года. Участок N_____ Врач ___________________________. | |||||||||||||||||||||||
Отказать в прикреплении в связи с | |||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||
( | ) | ||||||||||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О. руководителя МО) | ||||||||||||||||||||||
"____"_____________ 20____ года | |||||||||||||||||||||||
М.П. По требованию заявителя копия заявления с решением руководителя медицинской организации выдана на руки. | |||||||||||||||||||||||
"____"_____________ 20____ года | |||||||||||||||||||||||
Получил копию заявления | ( | ) | |||||||||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||||||||||||||||||