Об утверждении Порядка организации вызова медицинских работников на дом в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, с использованием функциональных возможностей автоматизированной информационной системы города Москвы "Единая медицинская информационно-аналитическая система города Москвы" (с изменениями на 23 октября 2018 года)

Карта вызова врача на дом

(название медицинской организации, адрес, телефон)

ФИО:

Дата рождения:

Адрес: г.Москва, ул. ________________ дом ____ корпус ____ квартира ____ подъезд ____ этаж ____

Контактный телефон: 8(___) ___-___-___. Полис ОМС:

Дополнительная информация:

Повод к вызову:

Осмотр терапевта/врача общей практики (семейного врача) (первичный/повторный)

Дата:

Жалобы:

Анамнез:

За полгода за пределы региона: не выезжал/выезжал

Контакт с инфекционными больными: нет/да

Аллергия на лекарства: нет/да

Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Сознание: ясное, оглушение, сопор, кома

t° тела:

Кожные покровы: чистые, влажные, сухие, обычной окраски, бледные, гиперемированные

Зев: чистый, гиперемирован. Миндалины: обычные, рыхлые, (не) увеличены.

Налет: нет/есть

Лимфатические узлы: не изменены, увеличены

Суставы: не изменены/изменены

Число дыханий (в мин.): __________________ в легких дыхание везикулярное, жесткое, ослабленное

Хрипы: нет/есть

Притупление перкуторного звука в области

Сердце: границы в пределах нормы __________ Тоны сердца: ясные, приглушены, глухие; аритмичные: _______________, акцент есть/нет: ________________, шум есть/нет: _______________

ЧСС _____ (в мин.) АД _____ (мм рт.ст.) Пульс ___ (уд. в мин.) аритмичный/ритмичный, ____________ наполнение: _____________ напряжение: _____________

Язык: чистый, обложен белым, желтым налетом, влажный, сухой

Живот: мягкий, (не) вздут; при пальпации безболезненный/болезненный

Печень: не пальпируется, у края реберной дуги, выступает из подреберья на _______ см.

Край неуплотненный/уплотненный _______________, безболезненный/болезненный.

Селезенка: не пальпируется

Стул: оформлен/не оформлен, регулярный/нерегулярный

Мочеиспускание: нормальное, безболезненное/болезненное, неучащенное/учащенное, незатрудненное/затрудненное.

Симптом поколачивания

Отеки: нет/есть:

Локальный статус:

Дополнительные данные:

Диагноз:

РЕКОМЕНДАЦИИ Показания к госпитализации: да/нет

Отказ от госпитализации: да/нет. Режим: амбулаторный/стационарный.

Рекомендации по питанию:

Рекомендации по питьевому режиму:

Рекомендации по лечению: Препараты:

Разовая доза:

Кратная доза в день:

Курс:

Оформлен льготный рецепт:

Прочие рекомендации:

Рекомендации по последующему приему. Явка в поликлинику к терапевту:

Явка в поликлинику к специалисту:

Дата следующего актива на

дому:

Листок временной нетрудоспособности Номер:

Дата выдачи:

.

Состояние: открыт, закрыт, продление, продолжение. Причина выдачи (код):

.

Доп. код: ________________. Освобождение от работы с _________ по _________. Всего дней: ________.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ Инструментальная и лабораторная диагностика:

. Другие исследования:

.

Врач

В соответствии со ст.20 Федерального закона N 323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений получено

Отказ от медицинского вмешательства или требование прекратить медицинское вмешательство. Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснения

Отказ от транспортировки для госпитализации в стационар. Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснения

Пациент/уполномоченный представитель _____________

Пациент/уполномоченный представитель ____________

Пациент/уполномоченный представитель _____________

Медицинский работник ______

Медицинский работник ______

Медицинский работник ______