О внесении изменений в распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 06.08.2015 N 218-р

Реестр инвалидов, получивших дополнительные технические средства реабилитации
N ____________ от ______________

в

(наименование организации, выдавшей дополнительные технические средства реабилитации) (далее - Организация)

N п/п

В соответ-
ствии с договором N _______от _________ об организации работы по предостав-
лению дополни-
тельных технических средств реаби-
литации

район Санкт-Петербурга

Улица

Номер дома

Номер корпуса

Номер квартиры

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Дата получения допол-
нитель-
ного техни-
ческого средства реабили-
тации

Стоимость допол-
нитель-
ного техни-
ческого средства реабили-
тации

Серия паспорта, свидете-
льства о рождении (документа удостове-
ряющего личность гражданина)

Номер паспорта, свиде-
тельства о рождении (документа удостове-
ряющего личность гражданина)

Номер и дата выдачи меди-
цинского заклю-
чения

Шифр допол-
нитель-
ного техни-
ческого средства реабили-
тации

Наимено-
вание допол-
нитель-
ного техни-
ческого средства реабили-
тации

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Согласовано

Директор СПб ГКУ

Руководитель

"Городской информационно-расчетный центр"

Организации

(наименование организации, предоставившей дополнительное техническое средство реабилитации)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

М.П.