О внесении изменений в распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 06.08.2015 N 218-р
Приложение N 4
к договору N ________от_______
об организации работы
по предоставлению дополнительных
технических средств реабилитации
Акт приемки-передачи инвалиду дополнительных технических средств реабилитации к реестру инвалидов N ___________от "__"__________20__ г.
От: | ||||
(наименование Организации, предоставившей дополнительное техническое средство реабилитации (далее - ДТСР) | ||||
Кому: | ||||
(Фамилия, имя, отчество получателя ДТСР, дата рождения) | ||||
Адрес получателя ДТСР: | ||||
Паспорт получателя ДТСР: | ||||
N п/п | Наименование ДТСР | Шифр ДТСР | Дата выдачи ДТСР | Стоимость ДТСР (руб.) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
(Ф.И.О. и подпись руководителя Организации) | |||
М.П. | |||
(Ф.И.О. получателя ДТСР) | (подпись получателя ДТСР) | ||
_______________
| |||