О внесении изменения в распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 06.08.2015 N 217-р
Приложение N 4
к договору N _______ от_______
об организации работы
по предоставлению технических
средств реабилитации
Акт приемки-передачи технических средств реабилитации лицу с ограниченными возможностями здоровья к реестру N ___________от "__"___________г.
От: | ||||
(наименование Организации, предоставившей ТСР) | ||||
Кому: | ||||
(Фамилия, имя, отчество получателя ТСР, дата рождения) | ||||
Адрес получателя ТСР: | ||||
Паспорт получателя ТСР: | ||||
N п/п | Наименование ТСР | Шифр ТСР | Дата выдачи ТСР | Стоимость ТСР (руб.) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
(Ф.И.О. и подпись руководителя Организации) | |||
М.П. | |||
(Ф.И.О. получателя ТСР) | (подпись получателя ТСР) | ||
_______________
| |||