О внесении изменения в распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 06.08.2015 N 217-р

Реестр лиц с ограниченными возможностями здоровья, получивших технические средства реабилитации
N ____________ от ______________

в

(наименование организации, выдавшей технические средства реабилитации (далее - Организация)

N п/п

В соответствии с договором N _______от _________ об организации работы по предоставлению технических средств реабилитации

район Санкт-Петербурга

Улица

Номер дома

Номер корпуса

Номер квартиры

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Дата получения техни-
ческого средства реабили-
тации

Стоимость техни-
ческого средства реабили-
тации

Серия паспорта, свиде-
тельства о рождении (документа удостове-
ряющего личность гражданина)

Номер паспорта, свидетель-
ства о рождении (документа удостове-
ряющего личность гражданина)

Номер и дата выдачи меди-
цинского заклю-
чения

Шифр техни-
ческого средства реабили-
тации

Наиме-
нование техни-
ческого средства реабили-
тации

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Согласовано

Руководитель
Организации

Директор СПб ГКУ "Городской информационно-расчетный центр"

(наименование организации,

предоставившей техническое средство реабилитации)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

М.П.