Штамп амбулаторно-поликлинического учреждения |
Заключение врачебной комиссии |
(наименование медицинской организации) |
медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, государственной системы здравоохранения, содержащее информацию о медицинских показаниях для обеспечения соответствующим дополнительным техническим средством реабилитации | |||||||||
Заключение выдано | |||||||||
(Ф.И.О. гражданина) | |||||||||
, | |||||||||
(дата рождения) | |||||||||
проживающему(й) по адресу: | , | ||||||||
нуждается в ДТСР | |||||||||
(наименование ДТСР) | |||||||||
, | |||||||||
направляется в отдел социальной защиты населения администрации | |||||||||
(наименование района) | |||||||||
района Санкт-Петербурга для получения | |||||||||
(наименование ДТСР) | |||||||||
Председатель врачебной комиссии | |||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||
М.П. | |||||||||