Справка медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, государственной системы здравоохранения, подтверждающая наличие заболеваний, дающих право отдельным категориям инвалидов на получение дополнительной меры социальной поддержки в виде права на проезд на социальных маршрутах наземного пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда | |||||||||
1. Выдано | |||||||||
(полное наименование медицинской организации) | |||||||||
2. Фамилия, имя, отчество | |||||||||
(Ф.И.О. гражданина или получателя социальных услуг) | |||||||||
3. Пол (мужской/женский) | |||||||||
4. Дата рождения | |||||||||
5. Адрес места жительства (места пребывания) | |||||||||
Председатель | |||||||||
врачебной комиссии: | |||||||||
(Ф.И.О.) | (подпись) | (дата) | |||||||
Члены врачебной комиссии: | |||||||||
(Ф.И.О.) | (подпись) | (дата) | |||||||
(Ф.И.О.) | (подпись) | (дата) | |||||||
М.П. | |||||||||
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
рассылка