Штамп амбулаторно-поликлинического учреждения |
Заключение врачебной комиссии |
(наименование медицинской организации) |
медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, государственной системы здравоохранения, содержащую информацию о медицинских показаниях для обеспечения соответствующим техническим средством реабилитации | ||||||||||
Заключение выдано | ||||||||||
(Ф.И.О. гражданина) | ||||||||||
, | ||||||||||
(дата рождения) | ||||||||||
проживающему(й) по адресу: | , | |||||||||
нуждается в ТСР | ||||||||||
(наименование ТСР) | ||||||||||
, | ||||||||||
направляется в отдел социальной защиты населения администрации | ||||||||||
(наименование района) | ||||||||||
района Санкт-Петербурга для получения | ||||||||||
(наименование ТСР) | ||||||||||
Председатель врачебной комиссии | ||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||
М.П. | ||||||||||
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
рассылка