Точный
Действующий

О внесении изменения в распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 06.08.2015 N 218-р и признании утратившими силу некоторых распоряжений Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга

Приложение N 4
к договору N ___ от ________
об организации работы
по предоставлению дополнительных
технических средств реабилитации

     

Акт приемки-передачи инвалиду дополнительных технических средств реабилитации к реестру инвалидов
N ___________от "__"__________20__ г.


От:

(наименование Организации, предоставившей дополнительное техническое средство реабилитации (далее - ДТСР)

Кому:

(Фамилия, имя, отчество получателя ДТСР, дата рождения)

Адрес получателя ДТСР:

Паспорт получателя ДТСР:

N п/п

Наименование ДТСР

Шифр ДТСР

Дата выдачи ДТСР

Стоимость ДТСР (руб.)

1

2

3

4

5

_______________

     С учетом классификатора ДТСР, утвержденного постановлением Правительства Санкт-Петербурга "О мерах по реализации главы 10 "Социальная поддержка инвалидов" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга".


(Ф.И.О. и подпись руководителя Организации)

М.П.

(Ф.И.О. получателя ДТСР)

 (подпись получателя ДТСР)