О внесении изменения в распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 06.08.2015 N 217-р и признании утратившими силу некоторых распоряжений Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга

Реестр лиц с ограниченными возможностями здоровья, получивших технические средства реабилитации
N _______от_______________

в

(наименование организации, выдавшей технические средства реабилитации)

N п/п

В соответ-
ствии с договором N _____ от _____ об организации работы по предостав-
лению технических средств реаби-
литации

район Санкт-Петербурга

Улица

Номер дома

Номер корпуса

Номер квартиры

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Дата полу-
чения техни-
ческого средства реабили-
тации

Стоимость техни-
ческого средства реабили-
тации

Серия паспорта, свиде-
тельства о рождении (документа удостове-
ряющего личность гражданина)

Номер паспорта, свидете-
льства о рождении (документа удостове-
ряющего личность гражданина)

Номер и дата выдачи медицин-
ского заклю-
чения

Шифр техни-
ческого средства реабили-
тации

Наиме-
нование техни-
ческого средства реабили-
тации

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Согласовано

Директор Санкт-Петербургского государственного

Руководитель

казенного учреждения "Городской

(наименование организации,

информационно-расчетный центр"

предоставившей

техническое средство реабилитации)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

М.П.