Точный
Действующий

О внесении изменения в распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 06.08.2015 N 217-р и признании утратившими силу некоторых распоряжений Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга

Приложение N 4
к договору N ___ от ________
об организации работы
по предоставлению технических
средств реабилитации

     

Акт приемки-передачи технических средств реабилитации лицу с ограниченными возможностями здоровья к реестру N ___________от "__" ___________ г.


От:

(наименование Организации, предоставившей ТСР)

Кому:

(Фамилия, имя, отчество получателя ТСР, дата рождения)

Адрес получателя ТСР:

Паспорт получателя ТСР:


N п/п

Наименование ТСР

Шифр ТСР

Дата выдачи ТСР

Стоимость ТСР (руб.)

1

2

3

4

5

_______________

     С учетом классификатора ТСР, утвержденного постановлением Правительства Санкт-Петербурга "О мерах по реализации главы 29" Социальная поддержка лиц с ограниченными возможностями здоровья" "Социального кодекса Санкт-Петербурга".


(Ф.И.О. и подпись руководителя Организации)

М.П.

(Ф.И.О. получателя ТСР)

 (подпись получателя ТСР)