Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению ежемесячного пособия
на ребенка в возрасте от рождения до 16 лет
либо до окончания общеобразовательного
учреждения, реализующего
общеобразовательные программы
начального общего, основного общего,
среднего (полного) общего образования,
но не старше 18 лет из семьи, где оба
родителя, законных представителя
(единственный родитель, законный
представитель) являются инвалидами 1
и (или) 2 групп, на приобретение
товаров детского (подросткового)
ассортимента, продуктов детского
питания, специальных молочных
продуктов, оказание услуг
Заявление принято: | В администрацию | |||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||||
(дата) | от | |||||||||||||||||
Ф. | ||||||||||||||||||
и зарегистрировано | И. | |||||||||||||||||
под N | О. | |||||||||||||||||
адрес места жительства (пребывания): | ||||||||||||||||||
Специалист | индекс | |||||||||||||||||
тип документа, удостоверяющего личность | ||||||||||||||||||
серия и номер документа: | N | |||||||||||||||||
кем выдан | ||||||||||||||||||
дата выдачи | ||||||||||||||||||
дата рождения заявителя | ||||||||||||||||||
адрес фактического места проживания | ||||||||||||||||||
номер телефона | ||||||||||||||||||
адрес электронной почты заявителя (при наличии) | ||||||||||||||||||
Заявление о предоставлении мер социальной поддержки и дополнительных мер социальной поддержки семьям, имеющим детей | |||||||||
Прошу назначить в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Социальный кодекс) и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 22.05.2013 N 343 "О реализации главы 5 "Социальная поддержка семей, имеющих детей" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Постановление): | |||||||||
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до полутора лет на | |||||||||
приобретение товаров детского ассортимента и продуктов детского питания; | |||||||||
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от полутора лет до 7 лет на приобретение | |||||||||
товаров детского ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | |||||||||
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет либо до окончания | |||||||||
образовательного учреждения, реализующего образовательные программы начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, но не старше 18 лет; | |||||||||
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба | |||||||||
законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II групп, на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | |||||||||
ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет на | |||||||||
приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | |||||||||
ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из | |||||||||
семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II групп, на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | |||||||||
ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет на | |||||||||
приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | |||||||||
ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями на приобретение | |||||||||
товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | |||||||||
ежегодную компенсационную выплату на детей из многодетных семей, обучающихся в | |||||||||
образовательных учреждениях, реализующих образовательные программы начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, начального профессионального образования, но не старше 18 лет; | |||||||||
единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка (усыновлении в | |||||||||
возрасте до шести месяцев) для приобретения предметов детского ассортимента и продуктов детского питания; | |||||||||
ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия; | |||||||||
ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с ростом | |||||||||
стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца; | |||||||||
ежемесячную социальную выплату студенческим семьям; | |||||||||
ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим | |||||||||
пять и более детей и получающим пенсию; | |||||||||
ежемесячное пособие семье работников учреждений в Санкт-Петербурге; | |||||||||
ежемесячную денежную выплату семьям при рождении третьего или последующих детей в | |||||||||
период с 1 января 2013 года до достижения ребенком возраста 3 лет | |||||||||
(нужное отметить) | |||||||||
(Ф.И.О. ребенка, число, месяц, год рождения, место рождения, адрес регистрации по месту жительства) | |||||||||
При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением: | |||||||||
1. | |||||||||
2 | |||||||||
3. | |||||||||
4. | |||||||||
5. | |||||||||
6. | |||||||||
Представленные документы после копирования возвращены. | |||||||||
Сообщаю, что: | |||||||||
1. Ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 1,5 лет, ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 1,5 лет до 7 лет, ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет (18 лет), ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами 1 и (или) 2 группы, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II группы, ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями (далее - ежемесячные пособия), ежегодную компенсационную выплату на детей из многодетных семей, единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка, ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия, ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с ростом стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца, ежемесячную социальную выплату студенческим семьям, ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим пять и более детей и получающим пенсию, ежемесячное пособие семье работников учреждений в Санкт-Петербурге, ежемесячную денежную выплату семьям при рождении третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года до достижения ребенком возраста 3 лет в соответствии с Социальным кодексом | |||||||||
(указать: получал (не получал) - Ф.И.О. получателя и адрес места жительства) | |||||||||
2. Родители (родитель) родительских прав | |||||||||
(указать: лишены или не лишены (ограничены или не ограничены), если лишены (ограничены) - указать, в отношении кого - Ф.И.О. ребенка) | |||||||||
3. Ребенок (дети) на полном государственном обеспечении | |||||||||
(указать: находятся или не находятся) | |||||||||
В браке | |||||||||
(указать: состою; не состою; вдова; одинокая мать) | |||||||||
С порядком определения величины среднедушевого дохода семьи, дающего право на предоставление мер социальной поддержки семьям, имеющим детей, в Санкт-Петербурге, ознакомлен(а). | |||||||||
О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами 1 и (или) 2 группы, компенсационных выплат, ежемесячных социальных выплат, ежемесячного пособия семье работников учреждений в Санкт-Петербурге, ежемесячной денежной выплаты семьям при рождении третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года или изменение их | |||||||||
размеров, обязуюсь письменно сообщить в администрацию | района | ||||||||
Санкт-Петербурга либо в Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных услуг" (далее - МФЦ) по месту жительства (пребывания) в течение десяти рабочих дней с даты наступления соответствующих обстоятельств. | |||||||||
Мне разъяснено, что для возобновления выплаты мер социальной поддержки семьям, | |||||||||
имеющим детей, необходимо обратиться в администрацию | |||||||||
района Санкт-Петербурга в соответствии с Постановлением либо в МФЦ со всеми необходимыми документами в течение шести месяцев с месяца, следующего за | |||||||||
приостановлением выплаты, т.е. в | . | ||||||||
(указать месяц, год) | |||||||||
Состав семьи: | |||||||||
Фамилия, имя, отчество | Год, число и месяц рождения члена семьи | Степень родства | Адрес места жительства членов семьи (данные органов регистрационного учета) | |
по месту жительства | по месту пребывания | |||
Я ознакомлен(а) с тем, что: | ||||||||||||||||
пластиковая карта выдается в МФЦ | района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||
по истечении 1 месяца после оформления документов на получение ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от рождения до 1,5 лет, ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от 1,5 лет до 7 лет, ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами 1 и (или) 2 группы (до 7 лет), ежемесячного пособия на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет (до 7 лет), ежемесячного пособия на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет (до 7 лет), единовременной компенсационной выплаты при рождении ребенка. | ||||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||
Я могу получить пластиковую карту в МФЦ | района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||
в течение 2 календарных месяцев. | ||||||||||||||||
Ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет (18 лет), ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами 1 и (или) 2 группы (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями, ежегодную компенсационную выплату на детей из многодетных семей, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II группы, ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия, ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с ростом стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца, ежемесячную социальную выплату студенческим семьям, ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим пять и более детей и получающим пенсию, ежемесячное пособие семье работников учреждений в Санкт-Петербурге, ежемесячную денежную выплату семьям при рождении третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года | ||||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||
прошу перечислять | ||||||||||||||||
(через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства, в кредитную организацию с указанием лицевого счета) | ||||||||||||||||
Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю. | ||||||||||||||||
Заявляю, что за период с | " | " | 20 | года по | ||||||||||||
" | " | 20 | года доход моей семьи, состоящей из: | |||||||||||||
Фамилия, имя, отчество | Год, число и месяц рождения члена семьи | Степень родства |
Составил:
N п/п | Сведения о получаемых доходах (заработная плата; пенсия; пособие по безработице; ежемесячное пособие по уходу за ребенком, ежемесячные компенсационные выплаты женщинам, имеющим детей в возрасте до трех лет, стипендия и другие доходы) | Сумма дохода (руб. коп.) |
ИТОГО: |
Прошу исключить из общей суммы доходов моей семьи выплаченные алименты в сумме | |||||||||||||||||||||||||||||
руб. | коп., удерживаемые | ||||||||||||||||||||||||||||
(основание для удержания алиментов) | |||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания) | |||||||||||||||||||||||||||||
Среднедушевой доход семьи составил | руб. | коп. | |||||||||||||||||||||||||||
(заполняется специалистом) | |||||||||||||||||||||||||||||
4. Прошу направить запрос о неполучении мной аналогичных выплат по месту моей постоянной регистрации*: | |||||||||||||||||||||||||||||
(индекс и адрес постоянной регистрации) | |||||||||||||||||||||||||||||
на детей: | |||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения) | |||||||||||||||||||||||||||||
Наименование организации в субъекте Российской Федерации, предоставляющей государственные (муниципальные) услуги | |||||||||||||||||||||||||||||
Я, | , | ||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | |||||||||||||||||||||||||||||
уведомлен(а) о возможном продлении сроков рассмотрения моего обращения в связи с направлением межведомственного запроса. | |||||||||||||||||||||||||||||
Даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. | |||||||||||||||||||||||||||||
(подпись, дата) | |||||||||||||||||||||||||||||
________________ * Для граждан, имеющих в Санкт-Петербурге регистрацию по месту пребывания. | |||||||||||||||||||||||||||||
Дата | " | " | 20 | г. | Подпись заявителя | / | / | ||||||||||||||||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||||||||||
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | |||||||||||||||||||||||||||||
линия отреза | |||||||||||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление | |||||||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы | приняты | ||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | |||||||||||||||||||||||||||
(должность лица, принявшего документы) | (дата) | (зарегистрировано под N) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||||||