Приложение N 4
к Административному регламенту
администрации района Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной
услуги по выполнению отдельных
функций по предоставлению мер
социальной поддержки в виде
ежемесячного пособия на ребенка-инвалида
в возрасте от рождения до 18 лет
из семьи, где оба родителя, законных
представителя (единственный родитель,
законный представитель) являются
инвалидами 1 и (или) 2 групп,
на приобретение товаров детского
(подросткового) ассортимента,
продуктов детского питания,
специальных молочных продуктов,
оказание услуг
Заявление принято: | В администрацию | |||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||||
(дата) | от | |||||||||||||||||
Ф. | ||||||||||||||||||
и зарегистрировано | И. | |||||||||||||||||
под N | О. | |||||||||||||||||
адрес места жительства (пребывания): | ||||||||||||||||||
Специалист | индекс | |||||||||||||||||
тип документа, удостоверяющего личность | ||||||||||||||||||
серия и номер документа: | N | |||||||||||||||||
кем выдан | ||||||||||||||||||
дата выдачи | ||||||||||||||||||
дата рождения заявителя | ||||||||||||||||||
адрес фактического места проживания | ||||||||||||||||||
номер телефона | ||||||||||||||||||
адрес электронной почты заявителя (при наличии) | ||||||||||||||||||
Заявление о предоставлении мер социальной поддержки и дополнительных мер социальной поддержки семьям, имеющим детей | |||||||||
Прошу назначить в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Социальный кодекс) и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 22.05.2013 N 343 "О реализации главы 5 "Социальная поддержка семей, имеющих детей" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Постановление): | |||||||||
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до полутора лет на | |||||||||
приобретение товаров детского ассортимента и продуктов детского питания; | |||||||||
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от полутора лет до 7 лет на приобретение | |||||||||
товаров детского ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | |||||||||
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет либо до окончания | |||||||||
образовательного учреждения, реализующего образовательные программы начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, но не старше 18 лет; | |||||||||
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба | |||||||||
законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II групп, на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | |||||||||
ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет на | |||||||||
приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | |||||||||
ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из | |||||||||
семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II групп, на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | |||||||||
ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет на | |||||||||
приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | |||||||||
ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями на приобретение | |||||||||
товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | |||||||||
ежегодную компенсационную выплату на детей из многодетных семей, обучающихся в | |||||||||
образовательных учреждениях, реализующих образовательные программы начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, начального профессионального образования, но не старше 18 лет; | |||||||||
единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка (усыновлении в | |||||||||
возрасте до шести месяцев) для приобретения предметов детского ассортимента и продуктов детского питания; | |||||||||
ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия; | |||||||||
ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с ростом | |||||||||
стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца; | |||||||||
ежемесячную социальную выплату студенческим семьям; | |||||||||
ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим | |||||||||
пять и более детей и получающим пенсию; | |||||||||
ежемесячное пособие семье работников учреждений в Санкт-Петербурге; | |||||||||
ежемесячную денежную выплату семьям при рождении третьего или последующих детей в | |||||||||
период с 1 января 2013 года до достижения ребенком возраста 3 лет | |||||||||
(нужное отметить) | |||||||||
(Ф.И.О. ребенка, число, месяц, год рождения, место рождения, адрес регистрации по месту жительства) | |||||||||
При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением: | |||||||||
1. | |||||||||
2 | |||||||||
3. | |||||||||
4. | |||||||||
5. | |||||||||
6. | |||||||||
Представленные документы после копирования возвращены. | |||||||||
Сообщаю, что: | |||||||||
1. Ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 1,5 лет, ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 1,5 лет до 7 лет, ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет (18 лет), ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами 1 и (или) 2 группы, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II группы, ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями (далее - ежемесячные пособия), ежегодную компенсационную выплату на детей из многодетных семей, единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка, ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия, ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с ростом стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца, ежемесячную социальную выплату студенческим семьям, ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим пять и более детей и получающим пенсию, ежемесячное пособие семье работников учреждений в Санкт-Петербурге, ежемесячную денежную выплату семьям при рождении третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года до достижения ребенком возраста 3 лет в соответствии с Социальным кодексом | |||||||||
(указать: получал (не получал) - Ф.И.О. получателя и адрес места жительства) | |||||||||
2. Родители (родитель) родительских прав | |||||||||
(указать: лишены или не лишены (ограничены или не ограничены), если лишены (ограничены) - указать, в отношении кого - Ф.И.О. ребенка) | |||||||||
3. Ребенок (дети) на полном государственном обеспечении | |||||||||
(указать: находятся или не находятся) | |||||||||
В браке | |||||||||
(указать: состою; не состою; вдова; одинокая мать) | |||||||||
С порядком определения величины среднедушевого дохода семьи, дающего право на предоставление мер социальной поддержки семьям, имеющим детей, в Санкт-Петербурге, ознакомлен(а). | |||||||||
О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячного пособия на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами 1 и (или) 2 группы, компенсационных выплат, ежемесячных социальных выплат, ежемесячного пособия семье работников учреждений в Санкт-Петербурге, ежемесячной денежной выплаты семьям при рождении третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года или изменение | |||||||||
их размеров, обязуюсь письменно сообщить в администрацию | района | ||||||||
Санкт-Петербурга либо в Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных услуг" (далее - МФЦ) по месту жительства (пребывания) в течение десяти рабочих дней с даты наступления соответствующих обстоятельств. | |||||||||
Мне разъяснено, что для возобновления выплаты мер социальной поддержки семьям, | |||||||||
имеющим детей, необходимо обратиться в администрацию | |||||||||
района Санкт-Петербурга в соответствии с Постановлением либо в МФЦ со всеми необходимыми документами в течение шести месяцев с месяца, следующего за | |||||||||
приостановлением выплаты, т.е. в | . | ||||||||
(указать месяц, год) | |||||||||
Состав семьи: | |||||||||
Фамилия, имя, отчество | Год, число и месяц рождения члена семьи | Степень родства | Адрес места жительства членов семьи (данные органов регистрационного учета) | |
по месту жительства | по месту пребывания | |||
Я ознакомлен(а) с тем, что: | ||||||||||||||||
пластиковая карта выдается в МФЦ | района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||
по истечении 1 месяца после оформления документов на получение ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от рождения до 1,5 лет, ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от 1,5 лет до 7 лет, ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами 1 и (или) 2 группы (до 7 лет), ежемесячного пособия на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет (до 7 лет), ежемесячного пособия на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет (до 7 лет), единовременной компенсационной выплаты при рождении ребенка. | ||||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||
Я могу получить пластиковую карту в МФЦ | района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||
в течение 2 календарных месяцев. | ||||||||||||||||
Ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет (18 лет), ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами 1 и (или) 2 группы (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями, ежегодную компенсационную выплату на детей из многодетных семей, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II группы, ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия, ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с ростом стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца, ежемесячную социальную выплату студенческим семьям, ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим пять и более детей и получающим пенсию, ежемесячное пособие семье работников учреждений в Санкт-Петербурге, ежемесячную денежную выплату семьям при рождении третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года | ||||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||
прошу перечислять | ||||||||||||||||
(через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства, в кредитную организацию с указанием лицевого счета) | ||||||||||||||||
Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю. | ||||||||||||||||
Заявляю, что за период с | " | " | 20 | года по | ||||||||||||
" | " | 20 | года доход моей семьи, состоящей из: | |||||||||||||
Фамилия, имя, отчество | Год, число и месяц рождения члена семьи | Степень родства |
Составил:
N п/п | Сведения о получаемых доходах (заработная плата; пенсия; пособие по безработице; ежемесячное пособие по уходу за ребенком, ежемесячные компенсационные выплаты женщинам, имеющим детей в возрасте до трех лет, стипендия и другие доходы) | Сумма дохода (руб. коп.) |
ИТОГО: |
Прошу исключить из общей суммы доходов моей семьи выплаченные алименты в сумме | |||||||||||||||||||||||||||||
руб. | коп., удерживаемые | ||||||||||||||||||||||||||||
(основание для удержания алиментов) | |||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания) | |||||||||||||||||||||||||||||
Среднедушевой доход семьи составил | руб. | коп. | |||||||||||||||||||||||||||
(заполняется специалистом) | |||||||||||||||||||||||||||||
4. Прошу направить запрос о неполучении мной аналогичных выплат по месту моей постоянной регистрации*: | |||||||||||||||||||||||||||||
(индекс и адрес постоянной регистрации) | |||||||||||||||||||||||||||||
на детей: | |||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения) | |||||||||||||||||||||||||||||
Наименование организации в субъекте Российской Федерации, предоставляющей государственные (муниципальные) услуги | |||||||||||||||||||||||||||||
Я, | , | ||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | |||||||||||||||||||||||||||||
уведомлен(а) о возможном продлении сроков рассмотрения моего обращения в связи с направлением межведомственного запроса. | |||||||||||||||||||||||||||||
Даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. | |||||||||||||||||||||||||||||
(подпись, дата) | |||||||||||||||||||||||||||||
________________ * Для граждан, имеющих в Санкт-Петербурге регистрацию по месту пребывания. | |||||||||||||||||||||||||||||
Дата | " | " | 20 | г. | Подпись заявителя | / | / | ||||||||||||||||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||||||||||
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | |||||||||||||||||||||||||||||
линия отреза | |||||||||||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление | |||||||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы | приняты | ||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | |||||||||||||||||||||||||||
(должность лица, принявшего документы) | (дата) | (зарегистрировано под N) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||||||
Официальный
электронный текст
ИПС "Кодекс"
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"